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营养不良

概述

广义的营养不良(malnutrition)应包括营养不足或缺乏以及营养过剩两方面,现只对前者进行论述。营养不良常继发于一些医学和外科的原因,如慢性腹泻短肠综合征和吸收不良性疾病。营养不良的非医学原因是贫穷食物短缺。缺乏营养知识,家长忽视科学喂养方法。在发达国家营养不良的病人通常可以通过治疗原发病、提供适当的膳食,对家长进行教育和仔细的随访而治疗。但在许多第三世界国家,营养不良是儿童死亡的主要原因。在营养不良、社会习惯、环境和急、慢性感染之间存在着复杂的交互影响,以至治疗是非常困难,并不是单单提供适当的食物即可解决。

病因

小儿营养不良是由什么原因引起的?

(一)喂养不当

长期摄食不足,如母乳不足又未能及早添加辅食;人工喂养者,食物的质和量未能满足需要,如乳类稀释过度,或单纯用淀粉类食品喂哺;突然断奶,婴儿不能适应新的食品等。

(二)饮食习惯不良

饮食不定时、偏食、反刍习惯或神经呕吐等。

(三)疾病因素

疾病影响食欲,妨碍食物的消化、吸收和利用,并增加机体的消耗。易引起营养不良的常见疾病有:迁延性婴儿腹泻、慢性肠炎或痢疾、各种酶缺乏所致的吸收不良综合征、肠寄生虫病、结核病、麻疹、反复呼吸道感染、慢性尿路感染等,某些消化道先天畸形(如唇裂腭裂、先天性肥大性幽门狭窄或贲门松弛等)和严重的先天性心脏病均可致喂养困难:某些遗传性代谢障碍和免疫缺陷病也可影响食物的消化、吸收和利用。

早产和双胎易引起营养不良,宫内感染,孕母疾病或营养低下,胎盘和脐带结构与功能异常均可导致胎儿营养不足和宫内生长阻滞,为婴儿营养不良的先决条件。

重度营养不良大多由于多种因素所致。

二、病理及病理生理

轻度营养不良的病理改变仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩,机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。重度营养不良则常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失,心肌纤维混浊肿胀,肝脏脂肪浸润,淋巴和胸腺显著萎缩,各脏器均见缩小,从面产生一系列理生理改变。

由于糖元不足或消耗过多常致低血糖症。体内脂肪大量消耗,使血清胆固醇下降。蛋白摄入不足而消耗增加形成负氮平衡。细胞外液常呈低渗状态,血钾,血钙偏低,常并有锌及其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌减少。活性减低,影响各种营养素消化吸收。心肌收缩力减弱,心搏出量减少,血压偏低,脉搏细弱。肾浓缩能力减低,尿比重下降。神经系统调节功能失常,运动和语言发育迟缓。细胞和体液免疫功能低下,易并发各种感染,结核菌素试验可呈阴性反应。

营养素的缺少或过多及其代谢障碍造成的机体营养失调。主要表现为营养缺乏或营养过剩。营养不良是世界范围的主要公共卫生问题之一,对人类健康的威胁超过其他环境因素。社会经济因素与营养不良的发生关系极为密切,克服营养不良现象,需要全社会努力。

营养缺乏是由于营养代谢的负平衡 ,机体内缺少一种或一种以上营养素,首先表现为体内组织营养素含量减少或浓度下降,继而发生化学变化和功能改变,最后导致营养缺乏病。大致分为2类:①原发性营养缺乏病。由膳食中的营养素不足造成。②继发性营养缺乏病。原因较多,包括:机体对营养素的摄取、消化、吸收和利用障碍;机体对营养素的需要量增加;机体排泄营养素增多;体内营养素分解加剧等。其中以营养素摄入不足和吸收不良为引起营养不良的主要原因。尤其是机体处于生长发育、妊娠、授乳和疾病状态时,对营养素的需求增加,若营养素的摄取不足,更易造成营养不良。

比较常见的营养缺乏病主要有:蛋白质热能营养不良、缺铁性贫血单纯性甲状腺肿、钙缺乏症、锌缺乏症、干眼病、佝偻病脚气病、维生素B缺乏症、癞皮病、巨幼细胞性贫血等,其中蛋白质热能营养不良、缺铁性贫血、单纯性甲状腺肿和干眼病,被称为世界4大营养缺乏病。

克服营养缺乏需要采取综合措施,如发展农业生产,开发新的食物资源和发展食品工业,加强文化卫生教育,发展卫生保健事业,增强全民的身体素质等等。其中加强营养科学的研究、教育和实际工作,大力普及营养知识,养成合理的饮食习惯等,是预防和纠正营养缺乏必不可少的重要环节。

营养过剩是机体摄取的营养素超过了本身的需要,多余部分在体内蓄积并引起病理状态。当前,营养过剩造成的疾病主要包括:摄入的热能超过机体需要形成的肥胖症;摄取过量脂肪和碳水化合物引起的高脂蛋白血症和高甘油三酯血症。另外,由于土壤、水和农作物中硒元素含量过高引起的硒中毒症;水中氟元素过高造成的氟中毒症等,一般认为虽然也是由于营养素摄入过多引起,但不被列入营养过剩范畴。其中肥胖症、高脂蛋白血症及其引起的继发性疾病对人类健康的威胁更为严重。

克服营养过剩的主要措施是:加强普及营养学知识,宣传平衡合理营养的重要意义,建立良好的饮食习惯,避免摄入过多的营养素,保持营养素摄入和消耗的平衡状态,特别要加强对中、老年人和儿童等特定人群的针对性宣传教育。

临床表现

常有两种典型症状。消瘦型(marasmus),由于热能严重不足引起,小儿矮小、消瘦,皮下脂肪消失,皮肤推动弹性,头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。另一种为浮肿型(kwashiorkor)由严重蛋白质缺乏引起,周身水肿,眼睑和身体低垂部水肿,皮肤干燥萎缩,角化脱屑,或有色素沉着,头发脆弱易断和脱落,指甲脆弱有横沟,无食欲,肝大、常有腹泻水样便。也有混合型,介于两者之间。并都可伴有其他营养素缺乏的表现。

治疗措施

1.急救期的治疗

(1)抗感染 营养不良和感染的关系密不可分,最常见的是患胃肠道、呼吸和/或皮肤感染,败血症也很多见。均需要用适当的抗生素治疗。

(2)纠正水及电解质平衡失调 在营养不良的急救治疗中,脱水和电解质平衡失调的处理是特别重要,尤其在腹泻伴营养不良的小儿中,需注意以下几点:

①注意液体的进入量以防发生心力衰竭

②调整和维持体内电解质平衡:营养不良儿常严重缺钾,在尿量排出正常时,可给钾6~8mmol/(kg·d),至少维持5天。同时也有钙、镁、锌和磷的缺乏,如不及时处理,当给予高热能,高张的肠道外营养液时还会进一步恶化。一般补充镁2~3mmol/(kg·d),锌1~2mmol/(kg·d),钙给常规量,钠补充少量以免心衰,约为3~5mmol/(kg·d)。

(3)营养支持 在液体和电解质不平衡纠正后,营养不良的治疗取决于肠道吸收功能的损害程度,如果肠道吸收功能不良,可以根据需要采用中心静脉营养或外周静脉营养,前者保留时间长,输入的营养液浓度较高,而后者不能超过5d。肠道外营养液的成份和量应以维持儿童的液体需要为基础,一般100ml/(kg·d)。蛋白质一般2g/(kg·d)。脂肪是热能的主要来源,可提供总热能的60%。在应用肠道外静脉营养时,应监测血清葡萄糖,每6h1次,以防高血糖症发生。每周应随访肝功能。

2.并发症治疗

(1)低血糖 尤其在消瘦型多见,一般在入院采完血后即可静注505葡萄糖10ml,予以治疗,以后在补液中可采用5%~10%的葡萄糖液。

(2)低体温 在严重消瘦型伴低体温死亡率高,主要由于热能不足引起。应注意环境温度(30~33℃),并用热水袋或其他方法保温(注意烫伤)同时监测体温,如需要可15分钟一次。

(3)贫血 严重贫血如Hb<40g/L可输血,消瘦型一般为10~20ml/kg,浮肿型除因贫血出现虚脱或心衰外一般不输血。轻、中度贫血可用铁剂治疗,2~3mg/(kg·d),持续3个月。

3.恢复期治疗

(1)提供足量的热能和蛋白质极为重要。在计算热能和蛋白质需要时应按相应年龄的平均体重(或P50)计算,而不是小儿的实际体重。每公斤体重需要的热能和蛋白质见表3-1,再乘以理想体重即为每天的摄入量。

(2)食物的选择 选择适合患儿消化能力和符合营养需要的食物,尽可能选择高蛋白高热能的食物,如乳制品和动物蛋白质如蛋、鱼、肉、禽和豆制品及新鲜蔬菜、水果。

(3)促进消化和改善代谢的功能

①药物治疗 给予各种消化酶如胃蛋白酶、胰本科以助消化。适当应用蛋白同化类固醇剂如苯丙酸诺龙,每次肌注10~25mg,每周1~2次,连续2~3周,可促进机体蛋白质合成,增进食欲,但在用药期间应供应足够的热能和蛋白质。

4.病因治疗

治疗原发病如慢性消化系统疾病和消耗性疾病如结核和心、肝、肾疾病。向家长宣传科学喂养知识,鼓励母乳喂养,适当添加辅食,及时断奶。改变不良饮食习惯如挑食、偏食等。

5 推拿治疗法

[1]推拿是祖国医学的传统疗法,对于腰椎颈椎等疾病有很好的疗效,同样,用推拿手法来治疗营养不良症也能够取得极佳疗效.点穴方法

1.用拇指推脾经、大肠、三关、六腑各100次。

2.用四手指罗纹面绕脐作顺时针方向摩腹5分钟,以脐周发热为宜。

3.用食、中二指摩脐2分钟。

4.用拇指点揉足三里2分钟。

5.用两手沿脊柱两旁由下而上连续地捏拿患儿肌肤,两手交替边捏拿边向上推进,自尾骶部开始,捏拿至枕颈部,反复操作3~5遍。

上述方法每次反复操作两遍,每日两次。

营养不良-鉴别

1.进行性脊髓性肌萎缩:为常染色体隐性遗传性脊髓前角细胞变性。临床也表现为肌萎缩与无力,病程呈逐渐进展。但常见肌束颤动,肢体远端肌萎缩也多较为明显,血清酶学检查多无异常,肌电图特征是神经原性损害。

2.多发性肌炎:起病较急,进展较快,常伴有肌痛或发热,无阳性家族史。实验室检查可有血沉增快。肌肉活体组织检查可见炎性改变。

3.重症肌无力:晚期可有肌萎缩。但肌无力为波动性,常晨轻暮重,抗胆硷酯酶类药物试验阳性。血清肌酶无升高,抗乙酰胆硷受体抗体多为阳性。肌电图检查时以重复频率刺激神经,可见动作电位波幅渐减。肾上腺皮质激素或抗胆硷酯酶类药物治疗有效。

4.肌萎缩性侧索硬化症:儿童较少见。有肌肉萎缩及无力,病程逐渐进展。但常伴肌束颤动,并有肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性等上运动神经元损害的表现。

并发症

(1)低血糖

(2)低体温

(3)贫血

营养不良诊断标准

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1.有较长期的膳食摄入不足,喂养不当,消化系统疾病,慢性消耗性疾病或低出生体重史。

2.能量营养不良者以消瘦为特征,蛋白质营养不良者以水肿为特征,既有体重明显下降又有水肿者为混合型。

3.临床分为三度:

Ⅰ 度体重减低15%~25%,腹部皮褶厚度为0.8mm~0.4mm;

Ⅱ 度体重减低25%~40%,腹部皮褶厚度<0.4mm;

Ⅲ 度体重减低>40%,腹部皮褶消失。

4.常合并贫血、维生素A、B 族和C 缺乏及锌缺乏;重者生长发育停滞,全身各脏器和免疫功能紊乱。

引起营养不良的原因

1、喂养方法不当:人工喂养时,配奶方法不对,放入水分过多,热量、蛋白质、脂肪长期供应不足。母乳喂养的婴儿,没有及时增添辅食,都可使小儿发生营养不良。

2、疾病因素:孩子体质差,反复发生感冒消化不良、慢性消耗性疾病(寄生虫、长期腹泻、慢性痢疾),会增加机体对营养物质的需要量,作为父母的又不懂得补充必要的营养素。

3、孩子生长发育过快,而各种营养物质又不能供应上,造成供不应求

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