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小儿麻疹

摘要

概述

麻疹是一种由麻疹病毒引起的具有高度传染性的急性出疹性传染病,以春冬季节多见,易感儿为6~8个月以后的婴幼儿。临床以发热、结合膜炎、流泪羞明、麻疹粘膜斑和全身斑丘疹、疹退后有糠麸样脱屑及棕色色素沉着为其特征。

中医学认为,麻疹是因外感麻毒时邪而引发的出疹性传染病,在临床上以发热、目胞肿赤、泪水汪汪及全身红色斑疹为主要表现。因其疹点隆起,状如麻粒,故名麻疹,为儿科四大要证之一。

传染途径

患者是唯一传染源,在潜伏期末2~3天至出疹后5天(如并发肺炎,则延至出疹后10天)有传染性,主要通过呼吸道飞沫传染,也可通过污染的日用品、衣物等间接传播。随着麻疹减毒活疫苗的普遍应用,其发病率已大为降低,但少数地区由于预防工作不够健全,仍有局部流行。

临床表现

(一)典型麻疹可分以下四期

1、潜伏期 一般为10~14天,亦有短至1周左右。在潜伏期内可有轻度体温上升。

2、前驱期 也称发疹前期,一般为3~4天。这一期的主要表现类似上呼吸道感染症状:①发热,见于所有病例,多为中度以上发热;②咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等卡他症状,以眼症状突出,结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线(Stimson线),对诊断麻疹极有帮助。③Koplik斑,在发疹前24~48小时出现,为直径约1.0mm灰白色小点,外有红色晕圈,开始仅见于对着下臼齿的颊粘膜上,但在一天内很快增多,可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部粘膜,粘膜疹在皮疹出现后即逐渐消失可留有暗红色小点;④偶见皮肤荨麻疹,隐约斑疹或猩红热样皮疹,在出现典型皮疹时消失;⑤部分病例可有一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿可有消化系统症状。

3、出疹期 多在发热后3~4天出现皮疹。体温可突然升高至40~40.5℃,皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹,疹间皮肤正常,始见于耳后、颈部、沿着发际边缘,24小时内向下发展,遍及面部、躯干及上肢,第3天皮疹累及下肢及足部,病情严重者皮疹常融合,皮肤水肿,面部浮肿变形。大部分皮疹压之褪色,但亦有出现瘀点者。全身有淋巴结肿大脾肿大,并持续几周,肠系膜淋巴结肿可引起腹痛腹泻呕吐。阑尾粘膜的麻疹病理改变可引起阑尾炎症状。疾病极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状态,多为一过性,热退后消失,与以后中枢神经系统合并症无关。此期肺部有湿性罗音,X线检查可见肺纹理增多

4、恢复期 出疹3~4天后皮疹开始消退,消退顺序与出疹时相同;在无合并症发生的情况下,食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后,皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着,7~10天痊愈。

(二)其他类型的麻疹

1、 轻症麻疹 多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者,或<8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低上呼吸道症状较轻,麻疹粘膜斑不明显,皮疹稀疏,病程约1周,无并发症。

2、 重症麻疹 发热高达40℃以上,中毒症状重,伴惊厥昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者,常有粘膜出血,如鼻出血呕血咯血血尿血小板减少等,称为黑麻疹,可能是DIC的一种形式;若皮疹少,色暗淡,常为循环不良表现。此型患儿死亡率高。

3、 无疹型麻疹 注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型粘膜斑和皮疹,甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易,只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。

4、 异型麻疹 为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛肌痛,无口腔粘膜斑;皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部,呈多形性;常伴水肿及肺炎。国内不用麻疹灭活疫苗,故此类型少见。

5、成人麻疹 由于麻疹疫苗的应用,成人麻疹发病率逐渐增加,与儿童麻疹不同处为:肝损坏发生率高;胃肠道症状多见,如恶心呕吐腹泻腹痛;骨骼肌病,包括关节和背部痛;麻疹粘膜斑存在时间长,可达7天,眼部疼痛多见,但畏光少见。

并发症

(一)喉、气管、支气音炎 麻疹病毒本身可导致整个呼吸道炎症。由于<3岁的小儿喉腔狭小、粘膜层血管丰富、结缔组织松弛,如继发细菌或病毒感染,可造成呼吸道阻塞而需行气管切开术。临床表现为声音嘶哑犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难三凹征,严重者可窒息死亡。

(二)肺炎 由麻疹病毒引起的间质性肺炎常在出疹及体温下降后消退。支气管肺炎更常见,为细菌继发感染所致,常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等,故易并发脓胸或脓气胸。AIDS病人合并麻疹肺炎,伴有皮疹,常可致命。

(三)心肌炎 较少见,但一过性心电图改变常见。

(四)神经系统

1、 麻疹脑炎 发病率约为1‰~2‰,多在出疹后2-5天再次发热,外周血白细胞增多;出现意识改变、惊厥、突然昏迷等症状。脑脊液改变为:轻度单核细胞及蛋白增多;糖正常。病死率达10%~25%;存活者中20%~50%留有运动、智力或精神上的后遗症。

2、 亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症,表现为大脑机能的渐进性衰退,发病率约为百万分之一;在神经系统症状出现前若干年有典型麻疹史,并完全恢复。85%起病在5~15岁,开始症状很隐匿,有轻微的行为改变和学习障碍,随即智力低下,并出现对称性、重复的肌阵挛,间隔5~10秒;随疾病进展,肌阵挛消失,出现其他各种异常运动和神经功能障碍,有共济失调、视网膜冰、视神经萎缩等;最后发展至木僵、昏迷、自主功能障碍、去大脑强直等。病程快慢不一,大部分病人在诊断后l~3年死亡,个别能存活10年以上。

3、 其他 格-巴综合征、偏瘫、大脑血栓静脉炎球后视神经炎均少见。

(五)结核情恶化 麻疹患儿的免疫反应受到暂时抑制,对结核菌素的迟发性皮肤超敏反应消失,可持续几周,使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎者不鲜见。

(六)营养不良维生素A缺乏症 麻疹过程中由于高热、食欲不振,可使患儿营养状况变差、消瘦;常见维生素A缺乏,角膜呈混浊、软化,且发展极迅速,最后导致失明。

治疗

现代医学疗法

一、对症处理

1.高热时以物理降温为主,也可服用小量退热剂,切忌退热过猛引起虚脱,加重病情。

2.咳嗽剧烈时给镇咳祛痰剂。

3.烦躁不安时可用苯巴比妥类药物。

4.经口入量不足时应静脉输液,但应注意输入量及速度,以免增加心脏负担。

二、并发症治疗

1.肺炎:如为继发细菌感染,合理选用抗生素治疗。

2.喉炎:除选用合理抗生素外,应用糖皮质激素以减轻声门下水肿,常用泼尼松每日1mg/kg口服,重者用地塞米松每日0.2mg/kg静点。个别严重呼吸道梗阻者,必要时行气管切开。

中医辨证分型治疗

(一)顺证

1.疹前期

治法:辛凉透表,清宣肺卫。

方药:宣毒发表汤加减。连翘、葛根、防风各12g,前胡、桔梗、牛蒡子各10g,薄荷、荆芥、甘草各6g。热甚惊悸加僵蚕、蝉衣;气虚体弱加黄芪、党参;疹隐不达,高热神烦加鲜石斛、生地、豆豉。

2.出疹期

治法:清热解毒,佐以透发。

方药:清解透表汤加减。桑叶、菊花、银花、连翘各12g,西河柳、葛根、紫草各10g,牛蒡子、蝉衣、升麻各6g。疹暗红成片加生地、丹参、丹皮;咳甚加杏仁、桑皮;高热面赤加生地、生石膏、黄连、花粉。

3.疹回期

治法:养阴益气,清解余邪。

方药:沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、花粉各12g,玉竹、扁豆、桑叶各10g,甘草6g。余热不清加地骨皮、银柴胡;食纳不佳加谷麦芽;便干加火麻仁。

(二)逆证

1.热毒闭肺

治法:宣肺开闭,清热解毒。

方药:麻杏石甘汤加减。生石膏20g,杏仁、鱼腥草、桔梗各12g,百部、前胡各10g,麻黄、甘草各6g。咳重痰多加瓜蒌、苏子;喘甚加紫菀、款冬花、葶苈子;热甚加黄芩。

2.热毒攻喉

治法,清热利咽,解毒消肿。

方药:清咽下痰汤加减。银花、板蓝根、射干各12g,玄参、牛蒡子、瓜蒌各10g,桔梗、葶苈子、贝母各6g。热甚加黄芩、生石膏;便干加大黄、玄明粉。

3.毒陷心肝

治法:清营解毒,平肝熄风。

方药:羚角钩藤汤加减。桑叶、菊花、钩藤、生地各12g,白芍、茯苓各10g,羚羊角粉3g(冲服)。痰多加竹茹、陈皮;昏迷较深加石菖蒲、郁金,或加服安宫牛黄丸

验方:

1.托麻透发汤:葛根15g,白茅根15g,淡竹叶10g,紫草10g,升麻5g,薄荷3g,甘草5g。水煎服,每日1剂,分3次服。适用于麻疹初期。

2.荆芥透疹汤:荆芥10g,牛蒡子 6g,蝉衣3g,连翘5g,桑叶5g,板蓝根6g,薄荷3g。水煎服,每日1剂,分3次服。适用于麻疹初期。

3.解毒透疹散:肉桂3g,附子3g,天麻6g,钩藤6g,僵蚕6g,土元6g,薄荷6g,雄黄1.5g,蟾蜍1个。共研细面,2岁小儿每服1.5~2g,日服3次。适用于麻疹早期或出疹期。

4.解毒透疹汤:蝉蜕3g,芥穗3g,紫草3g,桃仁3g,杏仁3g,浙贝母6g,花粉6g,连翘10g,银花10g,麦冬10g,芦根12g,薄荷2g。水煎服,每日1剂。适用于麻疹备期。

5.养阴解毒汤:元参6g,石斛5g,麦冬9g,紫花地丁5g,金银花5g,连翘5g,山栀1g,竹叶1g。水煎服,每日1剂。适用于麻疹恢复期。

6.熏洗:麻黄、浮萍、芫荽各15g,黄酒60g,加水适量煮沸,使水蒸气满布室内,再用毛巾沾药液热敷头面及胸背。用于麻疹透发不利者。

中成药:

1.桑菊银翘散:具有辛凉解表,清热解毒之功。治疗麻疹前期,病邪在表。1~3岁每服2g,3~6岁每服3g,6岁以上每服 5g,每日2次。

2.小儿羚羊散:具有清热透疹之功。治疗小儿麻疹初起,发热持续,疹出不畅。1岁每服0.3g,2岁每服0.375g,3岁以上每服0.5g,每日3次。

3.葛蒡合剂:具有辛凉发散,透疹解毒之功。适用于麻疹初期,麻毒之邪犯及肺卫之证。1岁以内每服3ml,1~3岁每服5ml,3~7岁每服10ml,每日3次。

4.小儿肺热咳喘合剂:具有宣肺平喘,清热解毒之功。用于麻毒闭肺之证。1岁以下每服4g,1~3岁每服6g,3~6岁每服8g,6岁以上每服12g,每日3次。

5.栀子金花丸:具有清热泻火,凉血解毒之功。用于麻疹出疹期,疹毒炽盛,耗伤阴气,阴虚内热之证。1~3岁每服2g,3~6岁每服3g,6岁以上每服5g,每日2~3次。

针灸治疗推拿治疗

取曲池、合谷、大椎、外关穴,针用泻法,强刺激,不留针,或点刺十宣、少商、太冲,用于麻疹高热抽搐者。

开天门、推坎宫、运太阳、推三关、按揉肺俞、清板门、运内八卦,用于疹前期;揉小天心、揉二扇门、清板门、清天河水、清肺经、分阴阳、用于出疹期;推补脾经、推补肺经、推补肾水、分手阴阳、揉二人上马、清天河水,用于恢复期。

预防

(一)被动免疫 在接触麻疹后5天内立即给于免疫血清球蛋白0.25ml/kg,可预防麻疹发病;0.05ml/kg仅能减轻症状;超过6天则无法达到上述效果。使用过免疫血清球蛋白者的临床过程变化大,潜伏期长,症状、体征不典型但对接触者仍有潜在传染性。被动免疫只能维持8周,以后应采取主动免疫措施。

(二)主动免疫 采用麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的重要措施,其预防效果可达90%。虽然5%~15%接种儿可发生轻微反应如发热、不适、无力等,少数在发热后还会出疹,但不会继发细菌感染,亦无神经系统合并症。国内规定初种年龄为8个月,如应用过早则存留在婴儿体内的母亲抗体将中和疫苗的免疫作用。由于免疫后血清阳转率不是l00%,且随时间延长免疫效应可变弱,1989年美国免疫咨询委员会提出:4~6岁儿童进幼儿园或小学时,应第二次接种麻疹疫苗;进人大学的青年人要再次进行麻疹免疫。急性结核感染者如需注射麻疹疫苗应同时进行结核治疗。

(三)控制传染源 早期发现患者,早期隔离。一般病人隔离至出疹后5天,合并肺炎者延长至10天。接触麻疹的易感者应检疫观察3周。

(四)切断传播途径 病人衣物应在阳光下曝晒;病人曾住房间宜通风并用紫外线照射,流行季节中做好宣传工作,易感儿尽量少去公共场所。

预后

治愈:症状消失,皮疹消退,体温正常3天以上,血象恢复正常。有并发症者应待并发症基本治愈,方可出院,出院后须随访复查。

麻疹属自限性疾病,治疗重点为加强护理,防治并发症。

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