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椎管内分娩镇痛

椎管内分娩镇痛技术的临床应用

1 硬膜外阻滞镇痛 

硬膜外阻滞在分娩镇痛中应用最广,因其可保证临产妇生命体征平稳,镇痛完善,运动神经阻滞较小,阻断伤害刺激的传入,维持临产妇内环境稳态,增加母婴安全性,现已成为分娩镇痛的主要方法。常用药物: 0. 0625%丁哌卡因加2μg/mL芬太尼; 0. 125%罗哌卡因加0. 5 μg/mL 舒芬太尼或2 μg/mL 芬太尼。Cascio等对比不同硬膜外连续输注速度,发现输注速率6 mL /h时可达到镇痛效果最好且运动神经阻滞最小。

2 患者自控硬膜外镇痛( PCEA)

 

目前多数椎管内阻滞镇痛都采用低浓度局麻药联合镇痛药的PCEA 方式。相对于持续输注硬膜外镇痛来说, PCEA更加个体化,降低了药物的用量。章一涓采用0. 1%罗哌卡因加2μg/mL芬太尼实施PCEA 分娩镇痛, 首次剂量10 ~15 mL,自控镇痛间隔时间5分钟,总量< 20 mL /h,并与自然阴道分娩组对照,结果显示观察组第一产程短于对照组,两组第二、第三产程无明显差异。在PCEA 给药模式中是否应联合背景持续输注存在一定的争议。Boselli等认为联合背景持续输注的PCEA相对无背景输注的PCEA来说,麻醉药的消耗量明显增加,却未进一步改善镇痛效果和产妇的满意度,并可能延长产程。然而更多的研究认为,联合背景输注的PCEA 没有明显增加麻醉药用量,镇痛效果却更令人满意,因而这可能是目前应用最多的一种方式。造成研究结果不一致的原因,可能与研究方法的不同、使用药物、剂量等存在差别有关。最近有两个研究对背景输注方式提出了改进, Lim等采用计算机整合PCEA (CI-PCEA)的技术,背景输注速率根据产妇的个体需求自动调整。产妇在前1 小时有过1次PCEA按压,则背景输注速率由0变成5 mL /h;有过2次或3次按压,则相应的背景输注速率变成10 mL /h或15 mL /h;如果前1小时没有按压,则背景输注速率减去5 mL /h。作者认为CI2PCEA 相对无背景输注的PCEA 来说没有增加麻醉药用量, 却提高了产妇满意度。Wong等认为与硬膜外持续输注相比,单次注射相同剂量的麻醉药可使其在硬膜外腔更好地扩散分布。因此他们把背景持续输注的剂量12 mL /h ( 0. 0625% 丁哌卡因加2μg/mL芬太尼)改为每30分钟单次注射6 mL,称为程序化的间断硬膜外给药( P IEB) 。在此背景输注基础上出现镇痛不足时产妇自行PCEA 按压,如仍有镇痛不足,则由麻醉医生单次注入0. 125%丁哌卡因进行解救。研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA 相比镇痛效果相当,但所需的解救次数更少,总的药物消耗量更小,产妇满意度更高。

3  蛛网膜下腔2硬膜外联合镇痛( CSEA )  

近年来CSEA分娩镇痛在全球范围内被广泛接受,国内也正在推广使用。该方法是用小剂量阿片类与小剂量局部麻醉药行腰麻,同时硬膜外腔置管,具有起效快、用药量少、运动神经阻滞轻、持续时间长等优点,且不增加并发症,产妇更为满意。产程早期即可下床活动,有利于产力的发挥和恢复,同时可缩短产程,减少催产素及麻醉药用量,减轻下腔静脉压迫,降低胎心异常的发生率,改善新生儿Apgar评分,并能减少尿潴留,防止产后背痛等并发症,从而提高自然分娩率。实施方法:腰椎2~3间隙进针,蛛网膜下腔注入0. 2%罗哌卡因1. 5 mL后,硬膜外腔头向置管4 cm,注药30分钟后,将微量自控泵接硬膜外导管,以0. 1%罗哌卡因加2μg/mL芬太尼混合液,按9 mL /h速度用微量自控泵持续背景输注,按需追加3 mL /15 min。过大剂量的阿片类药物可能引起子宫过度兴奋和胎心率异常,故给药后需加强监测。为减少或避免这一不良反应的发生并延长镇痛时间,较多学者采用小剂量局麻药(丁哌卡因2. 5 mg或罗哌卡因2. 5 ~3. 0 mg) 与小剂量阿片类药物(舒芬太尼1. 5μg或芬太尼25μg)联合鞘内给药的方法。Wong等的研究表明,联合2. 5 mg丁哌卡因鞘内注射时, 15μg芬太尼即可产生满意的镇痛效果,更大剂量的芬太尼并不能延长镇痛持续时间或进一步改善镇痛质量。

4 可行走硬膜外镇痛(AEA)  

近来倡导产妇在接受硬膜外分娩镇痛时不影响活动能力,即所谓“AEA”。AEA是指在硬膜外镇痛分娩中,尽量提供满意镇痛的同时保持最小的运动阻滞程度。一般认为这样可以增加子宫收缩强度,避免下腔静脉受压,有利于胎头下降,松弛盆底肌肉,缩短产程,促进分娩。PCEA和CSEA均能实现AEA,具有良好的应用前景。但对AEA 的优点目前观点并不一致,且对其安全性也有一定争议。Frenea等认为行走对产程没有影响,却能降低局麻药和催产素的使用量。而Karraz的研究结论则正好相反,行走可以缩短产程,对局麻药及催产素用量没有影响。因此我们建议在鼓励产妇下床活动时应谨慎,下床前对其运动能力做好评估,行走时需有人陪伴。

椎管内分娩镇痛的辅助药物

1 新斯的明:有研究显示,硬膜外注射4μg /kg新斯的明加10 mg罗哌卡因可产生与单独使用20 mg罗哌卡因等效的镇痛,却没有明显的不良反应。另有研究提示, 6~7μg/kg新斯的明加10μg舒芬太尼可产生与单独使用20μg舒芬太尼硬膜外注射相同的镇痛作用,而没有明显呼吸、循环及胃肠道不良反应。

2 可乐定:与罗哌卡因联合使用可延长镇痛时间并减少局麻药用量,但增加低血压的机会。最近Roelants等研究表明,不复合应用局麻药时,硬膜外注射75 μg可乐定加500μg新斯的明可产生90 分钟左右的有效镇痛,而没有镇静或低血压等不良反应,并能明显减少之后硬膜外局麻药的使用量。

3 咪哒唑仑:咪哒唑仑单独鞘内注射2 mg没有明显的镇痛作用,但与10μg芬太尼合用却能明显增强后者的镇痛作用,而不会影响血压和下肢运动,亦不会增加母婴其他不良反应。

4 镁盐: 是一种非竞争性的N2甲基-D-天门冬氨酸(NM-DA)受体拮抗剂, 静脉给药时不会通过血脑屏障。Buvanendran等选择52 例产妇研究硫酸镁对鞘内注射25μg芬太尼镇痛效应的影响,结果表明硫酸镁能明显延长芬太尼镇痛时间,而不增加母婴不良反应。

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