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早产

简介

早产是指在满28孕周至37孕周之间(196~258天)的分娩。文献报道早产占分娩数的5%~15%。在此期间出生的体重1000~2499g、身体各器官未成熟的新生儿,称为早产儿。早产儿死亡率国内为12.7%~20.8%,国外则胎龄越小、体重越低,死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息颅内出血、畸形。早产儿即使存活,亦多有神经智力发育缺陷。中国早产占分娩总数的5%~15%,约15%早产儿于新生儿期死亡,近年来由于早产儿治疗学及监护手段的进步,其生存率明显提高,伤残率下降。国外学者建议将早产定义事件上限提前到妊娠20周。因此,防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。

疾病病因

约30%的早产无明显原因。常见诱因有:

1、孕妇方面

(1)合并子宫畸形(如双角子宫、纵隔子宫)、子宫颈松弛、子宫肌瘤

(2)合并急性或慢性疾病,如病毒性肝炎急性肾炎肾盂肾炎急性阑尾炎病毒性肺炎高热风疹等急性疾病;心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。

(3)并发妊娠高血压综合征。

(4)吸烟、吸毒、酒精中毒、重度营养不良

(5)其他,如长途旅行、气候变换、居住高原地带、家庭迁移、情绪剧烈波动等精神体力负担;腹部直接撞击、创伤、性交或手术操作刺激等。

2、胎儿胎盘方面

(1)前置胎盘和胎盘早期剥离。

(2)羊水过多或过少、多胎妊娠

(3)胎儿畸形、胎死宫内、胎位异常

(4)胎膜早破、绒毛膜羊膜炎。

心理负担可能导致早产

“大夫,我怀孕时吃过两片感冒药,这孩子生下来会不会有事啊?”“大夫,我最近经常和丈夫生气,情绪很不好,这样对肚子里胎儿会不会有影响?”……记者在某妇产医院采访时,接连遇到两位到医院做孕前检查的准妈妈。两个人脸上愁云密布,看似心理负担很重。

据为她们孕检的医生介绍,在平日的临床中,类似的孕妇还真不少。稍有不适就会担心对孩子是否有影响。更有甚者,还经常担心自己生产时会生个畸形儿、痴呆儿什么的,终日生活在恐惧之中。医生明确指出,如今,大部分家庭都为独生子女,父母对子女的期望也越来越高,随之出现的是孕妇的心理问题。孕妇的心理卫生是否健康,直接影响着胎儿、婴儿的健康。

据介绍,人的情绪与大脑皮层、边缘系统和植物神经关系密切。情绪的变化会引起生理上的变化,医学临床研究表明,许多疾病都与患者的情绪有关,而孕妇的心理状态对胎儿的影响更为敏感。当孕妇的精神愉快、情绪和谐时,血液中有利于胎儿健康发育的激素和化学物质增加,胎儿的活动便更加有规律性,促进胎儿神经系统发育。相反,孕妇的情绪悲伤或恐惧,会使血液中增加有害神经系统和心血管系统的化学物质,引起肾上腺激素分泌过多,可能导致儿童颌发育不全形成腭裂。有的还可能会造成胎儿早产[,甚至胎死腹中。

某妇产医院曾经遇到过一位孕妇,由于夫妻感情不和,意外怀孕后就一直处于对胎儿是“舍”还是“留”的矛盾之中。妻子在夜以继日的家庭争吵中几乎精神崩溃,又舍不得放弃腹中的孩子,而丈夫对已有身孕的妻子没有半点呵护、关爱,对妻子施以精神和肉体的暴力。最终,妻子在怀孕四个月时出现早产征兆,最终孩子幼小的生命没能保住。

人们都知道有“产后抑郁症”之说,其实,孕妇在怀孕期间,不同孕期也有不同的心理活动变化。据了解,这些表现有几种情形,其中,焦虑性状态:孕妇表现为烦躁,紧张和恐惧疑惑;抑郁性情绪:表现为过分忧虑,懊丧、自责自卑、失落感;强迫性观念:常见有过分担心胎儿是否畸形而整天“瞎寻思”,处处谨小慎微。这些症状如果得不到及时有效的缓解,很容易导致心理疾病。

为确保孕妇、胎儿的身心健康,幸孕280网站特此资讯了妇产科有关专家,专家提醒,孕妇应做好孕期保健,定期孕检及专家咨询,必要时应找心理专家予以指导。另外,家庭、社会也应给予孕妇特殊关怀,尤其是丈夫家人的体贴、关心,能帮助孕妇的不健康的心理症状减轻或消除。孕妇本身也应做好自我调节,注意营养,充分休息,平时多散散步、听听音乐、想一些美好的事情,做一个快乐的“准妈妈”,生一个健康聪明的好宝宝。

临床表现

早产的发展过程

早产与流产相仿亦有其发展过程,临床可分为两个阶段:

1、先兆早产:出现子宫收缩,至少10分钟有一次,每次持续30秒历1小时以上。

2、难免早产:除有规律性子宫收缩,间歇期渐短、持续时间渐长且强度不断增加之外,伴有子宫颈容受≥75%及子宫颈扩张≥2cm;或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张,且伴阴道血性分泌物或胎膜已破情况与足月妊娠临床相仿。

早产儿临床表现

1.早产儿越早产则皮肤越薄嫩、组织含水量多、有凹陷性压痕、色红、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短软,同时躯干部的胎毛越长、头部毛发则越少且短,头较大,囟门宽,耳壳平软与颅骨相贴,胸廓软,乳晕呈点状,边缘不突起,乳腺小或不能摸到。腹较胀,阴囊发育差。男性早产儿的睾丸常在外腹股沟中,在发育过程中渐降至阴囊内。女性越早产者则其小阴唇越分开而突出。手足底皱痕少。

2.体温调节困难且不稳定 利用其产热的作用受到限制,肌肉少,张力低,不能改变姿态以缩小失热的面积。另一方面,由于汗腺发育不成熟,出汗功能不全,亦容易发生体温过高。

3.抵抗力弱 对各种感染的抵抗力极弱,即使轻微的感染可酿成败血症等严重后果。

4.早产儿的呼吸快而浅,并且常有不规则间歇呼吸或呼吸暂停。哭声很小,常见青紫。

5.早产儿吮奶及吞咽能力均弱,贲门括约肌松弛,易致呛咳,吐、泻及腹胀

6.当外伤、缺、感染、凝血机转受碍,往往易出血而且较重。脑部血管尤易受伤而出血。有时亦可出现原因不明的肺出血。

7.①早产儿对胆红素的结合和排泄不好,其生理性黄疸维持的时间较足月儿为长,而且较重。②由于早产儿的肝脏不成熟,肝功能不全凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均较足月儿为低,故凝血机制不健全,容易出血。③铁及维生素A、D的储存量减少,易得该种营养缺乏症。④使肝糖原变成血糖的功能减低,因而在饥饿时血糖易于过低而发生休克。⑤合成蛋白质的功能不好,可因血浆蛋白低下而形成水肿

8.由于肾小球、肾小管不成熟,肾小球滤过率低,尿素、氯、钾、磷的清除率也低,蛋白尿较为多见。早产儿出生后体重下降较剧,并且易因感染、呕吐腹泻和环境温度的改变而导致酸碱平衡失调。

9.中枢未成熟,哭声微弱,活动少,肌张力低下,神经反射也不明显,咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。

10.早产儿体重增长的倍数较足月儿为大,1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍,1501~2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半,1001~1500g者可达7倍。

11.早产儿通过母体胎盘来的IgG量少,自身细胞免疫及抗体IgA、D、E、G、M合成不足,补体水平低下,血清缺乏调理素,故对感染的抵抗力较弱,容易引起败血症

诊断检查

子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束至于判断是否属于早产范畴,关键还在于确定孕周及胎儿大小。临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小:

1、临床推算:详细了解以往月经周期,询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间;根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合;参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周

2、超声检查:胎儿头径、头围、腹围股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确误差少,如≥85mm,96%的胎儿体重≥2500g;股骨长度测量的可靠性约90%如≥6.8cm,胎儿体重≥2500g。

3、胎儿纤维连接蛋白(fFN)棉拭子检测:胎儿纤维连接蛋白(fFN)是由羊膜、蜕膜、绒毛膜联合分泌,存在于蜕膜和绒毛膜之间的糖蛋白(图1),对胎膜起到黏附作用。孕21周以后,绒毛膜与蜕膜的融合阻止了fFN的释放,因此,正常的孕妇在22-35孕周时,fFN的含量极低 。在绒毛膜与蜕膜分离、绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到机械损伤或蛋白水解酶的降解时,fFN漏入阴道后穹窿分泌物中,孕22-35周宫颈阴道分泌物fFN水平,与早产有很好的相关性。

疾病治疗

一、先兆早产的处理

(1)左侧卧位以提高子宫胎盘血流量,降低子宫活性,使子宫肌松弛从而减少自发性宫缩。

(2)静脉滴注平衡液500~1000ml以扩张子宫胎盘血流灌注量,减少子宫活动,按100ml/h的速度进行

(3)在进行上述处理的同时作肛查或阴道检查,以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1~2小时后如宫缩变稀、消失,不再复查以免刺激阴道、子宫颈,激发前列腺素及缩宫素的分泌

通过以上处理40%~70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善,应再次肛查或阴道检查以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。

二、难免早产的处理

(1)药物抑制宫缩

① 应用条件:凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天,为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间;或数周,使胎儿能继续在宫内发育生长以降低新生儿死亡率及病率:①难免早产诊断明确;②妊娠28周以上;③无继续妊娠的禁忌证;④胎儿能继续健康成长;⑤子宫颈扩张≤4cm,产程尚处于潜伏期,或即将进入活跃期

② 药物的选择及作用机制:按作用机制宫缩抑制剂可分为两大类:第一类:阻断或抑制释放合成宫缩物质,如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等;第二类:改变子宫肌对宫缩物质的反应性如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等如不能阻止产程进展,应立即停用。目前常用的药物有以下几种:

吲哚美辛(消炎痛):前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用剂量25mg口服,每6小时一次;或50mg肛栓每12小时一次,直至宫缩停止。吲哚美辛对母体的不良反应极小妊娠<34周时,胎儿对药物的不良反应不敏感,尤其短期用药不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。

硫酸镁:镁离子可与钙离子竞争进入肌质网并可直接作用于肌细胞,使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩,抑制作用与剂量有关血清镁浓度为2~4mmol/L(4~8mEq/L)时,可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。首次剂量为4g加入5%葡萄糖液100~250ml,静脉滴注,在30~60分钟内滴完尔后将5~10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml,以1~2g/h的速度静脉滴注,直至宫缩停止或在产程已明显进展治疗无效时停用。滴注过程中,密切注意镁中毒症状监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。如出现呕吐潮热等不良反应,适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞肾功能损害者禁用。此外,应避免与其他呼吸抑制药物同用

β2-肾上腺素能受体兴奋剂:β2-受体主要在子宫血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体与相应受体结合后,激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加,抑制肌质网释放钙细胞质内钙含量减少,使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外由于β2-受体兴奋,使血管平滑肌松弛,动脉血管扩张子宫胎盘血流量增加,亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心头晕头痛,致心率加快、心律失常低血压等不良反应,并可引起高血糖、低血钾低血钙、低血镁等。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵(salbu tamol sulfate)硫酸间羟异丁肾上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine)硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。4.8mg口服,如无不良反应半小时后再给予2.4mg,8小时后再给予2.4mg,需要时可重复再用苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5~1mg,直至宫缩停止,以后予以最低有效量维持8~12小时再改用口服药,5~20mg,每3~6小时一次如静脉滴注>1小时,宫缩持续,表示失败应停药。硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长,心血管不良反应较小常用剂量为每分钟静脉滴注10μg,逐渐加量,每次增加5μg/min1小时后,每30分钟减量,每次减少5μg/min至最低有效量维持8小时。以后改用皮下注射250μg,每6小时一次共3天,再改口服5mg,每8小时一次直至36孕周。羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50μg,以后每10分钟增加50μg至宫缩消失后1小时为止。如心率>120次/分,则依次逐步减量直至心率正常。一般静脉给药不超过12小时,在停止静脉给药前半小时开始口服10mg,每2小时一次,持续24小时然后逐渐减量,每日20~60mg,分2~3次口服

钙拮抗剂:主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出,使细胞质内钙含量降低,子宫肌因而松弛这类药物中,药效最强的是硝苯地平(心痛定,nifedipine)剂量为10mg,每日3次口服,舌下含服作用较快可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。

(2)药物促胎肺成熟:估计早产已难以避免应在给予产妇宫缩抑制剂的同时,肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征提高早产儿生存率。常用地塞米松5mg,肌内注射每日3次,连续2~3日;或倍他米松12~24mg,肌内注射每日1次,共2日。一般在24~72小时后有效

三、分娩的处理

重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。

(1)吸氧

(2)第一产程中使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。

(3)避免应用镇静剂和镇痛剂

(4)肌内注射维生素K110mg以降低新生儿颅内出血发生率。

(5)进入第二产程后适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术,以减少盆底组织对胎头的阻力,必要时施行预防性产钳助产术但操作须轻柔,以防损伤胎头。

四、早产儿的处理

(1)出生时的处理

① 体位:为防新生儿的血液向胎盘逆流娩出后,使其躯体低于胎盘水平;为促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位,用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔。

② 清理呼吸道:在第一次呼吸前清除呼吸道内的粘液、血液和羊水至关重要。使新生儿的头部伸展用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液,尔后轻击足底,刺激啼哭早产儿对子宫外生活环境的适应能力随胎龄及出生体重而异。如出生前胎盘功能良好,出生时多数能适应新环境而在娩出后1~2分钟内开始自然呼吸若出生时体重过低(<2000g),则其延髓中的呼吸中枢对物理和化学刺激反应性弱。此外早产儿在娩出过程中脑部易受损伤,而发育不成熟、缺氧颅内出血等均为呼吸中枢反应性迟钝的诱因;胸廓肌肉薄弱,又不能充分维持呼吸运动,以致出生后出现肺泡扩张不全呈肺不张状态,往往发生呼吸障碍。呈苍白窒息者应迅速气管插管,吸出气管内液后,输氧加压呼吸。出生后肺呼吸的转换越迟,以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大

③ 断脐:在清理呼吸道复苏的同时,立即断脐,以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担

④ 保温:断脐后迅速擦干全身但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂,以暖干布包裹躯体避免散热过多。

(2)出生后的处理

① 保暖:室温保持在24~26℃相对湿度55%~65%。体重越轻,周围环境温度应越接近早产儿体温体重<2000g的早产儿,应置于暖箱内。体重1501~2000g者暖箱温度为30~32℃;体重1001~1500g者,暖箱温度为32~34℃。

② 日常护理:除每日一次在固定时间(哺乳前)测一次体重外喂奶、测体温、更换衣服与尿布等一切护理工作均在暖箱中完成避免不必要的检查及移动。初起每2小时测腋下体温一次,于体温恒定后每4~6小时测体温一次。体温应保持在皮温36~37℃,肛温36.5~37.5℃

③ 供氧:仅在发生青紫及呼吸困难时给予吸氧且不宜长期使用。氧浓度以30%~40%为宜,浓度过高吸氧时间过长,易引起眼晶体后纤维组织增生,导致视力障碍

④ 防止低血糖:据统计出生后1天内,约半数早产儿出现低血糖。如出生后血糖值两次低于1.1mmol/L(20mg/dl)即可诊断而须立即治疗。可静脉推注葡萄糖1g/kg,尔后以每分钟10mg/kg的速度持续滴入待血糖稳定后再继续24小时,以后根据喂养情况逐渐减量。

⑤ 补充维生素及铁剂:早产儿体内各种维生素贮量少生长快而需要多,易于缺乏,故出生后应给予维生素K11~3mg和维生素C50~100mg肌内注射或静脉滴注,共2~3日。生后第3天起给口服复合维生素B半片和维生素C50mg,每日2次。生后第10天起予以浓鱼肝油滴剂,由每日1滴渐增至每日3~4滴,或维生素D315万~30万U肌内注射一次。生后1月,给予铁剂10%枸橼酸铁胺每日2ml/kg。出生体重<1500g者,生后第10天起给服维生素E每日30mg,共2~3个月。

⑥ 喂养:出生后6小时开始母乳喂养喂奶前,先试喂糖水1~2次。体重过低或一般情况弱者适当推迟喂奶,给予静脉补液。吮吸力差者以胃管或肠管喂养。早产儿对热能及水分的需要量有较大个体差异。多数在出生后1周内热能可按每日502.32kJ/kg(120kcal/kg)计算,水分按每日60~80ml/kg计算供应。

⑦ 预防感染:加强早产儿室内日常清洁消毒严格执行隔离制度。早产儿如有感染,及时治疗

治愈标准

能自己吸吮在一般室温中体温稳定,体重增长速度稳定在10~30g/d,且已>2 000g,已停止用药及吸氧一段时期曾经吸氧治疗者,应眼底检查以排除晶体后纤维增生症,常规进行血红蛋白检查

疾病预防

早产是可预防的关键是要及早诊断,及时治疗。当出现以下3种情况之一时必须去医院检查

(1)下腹部变硬:在妊娠晚期,随着子宫的胀大,可出现不规则的子宫收缩,几乎不伴有疼痛,其特点是常在夜间频繁出现,翌日早晨即消失称之为生理性宫缩,不会引起早产。

如果下腹部反复变软变硬且肌肉也有变硬、发胀的感觉,至少每10分钟有1次宫缩持续30秒以上,伴宫颈管缩短,即为先兆早产尽早到医院检查。

(2)阴道出血:少量出血是临产的先兆之一,但有时宫颈炎症、前置胎盘及胎盘早剥时均会出现阴道出血这时出血量较多,应立即去医院检查。

(3)破水:温水样的液体流出,就是早期破水,但一般情况下是破水后阵痛马上开始此时可把臀部垫高,最好平卧,马上送医院

在妊娠28周后准妈妈们不应做不利于宝宝的事情,避免早产的发生。

一是孕期应加强营养避免精神创伤,不吸烟,不饮酒避免被动吸烟。

二是妊娠后期绝对禁止性生活因为精液中的前列腺素经阴道吸收后会促进子宫收缩。

三是一旦出现早产迹象应马上卧床休息并且取左侧位以增加子宫胎盘供血量;有条件应住院保胎。四是积极治疗急慢性疾病。

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