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综述

咽(pharynx) 食物入食管和呼吸介质(水或空气)入鳃或肺的共同通路。咽介于口腔和食管之间,既属于消化系统又属于呼吸系统。

鱼类的鳃于咽的两侧形成。在胚胎的早期,咽部两侧突出5个咽囊。与此相对应,外胚层也向内凹陷,内外两胚层相遇后打穿,乃形成鳃裂。鳃裂间为鳃隔,其前后面发生出丝状或板状的表皮突起——鳃。鳃裂的数目随动物种类而不同。在脊椎动物中,最多可达14对,如一种盲鳗;圆口类多为7对鳃裂。鲨鱼一般为5对,许多种鲨鱼在鳃裂前面还有一个吸水孔,从发生来看,吸水孔乃是退化的第一对鳃裂。

陆栖脊椎动物虽用肺呼吸,但在胚胎期也形成咽囊,这些咽囊有些暂时打穿形成鳃裂,但以后即行封闭。咽囊在发育中形成一些和呼吸无关的衍生结构。

第1对咽囊的远端部膨大形成鼓室(中耳),其近端部仍保留着和咽的联系,成为耳咽管,或称欧氏管。耳咽管和鼓室与鲨鱼的吸水孔同源,都是由第1对咽囊发生而来。第2对咽囊在哺乳类形成腭扁桃体,在其他陆栖脊椎动物多趋于退化。腭扁桃体为淋巴器官,其功能是产生淋巴细胞和抗体,有防御作用。第3和第4对咽囊形成甲状旁腺(背侧上皮)和胸腺(腹侧上皮)。第5对咽囊的上皮形成后鳃体。陆栖脊椎动物的后鳃体位于甲状腺旁,哺乳类的成体无后鳃体。后鳃体分泌的激素称为降钙素,可调节血浆中钙离子浓度。

咽囊的底面中央处发生出甲状腺。在系统发生上,甲状腺相当于文昌鱼的内柱。用放射性碘注入文昌鱼体内,则注入的碘全集中到内柱,证明内柱与甲状腺同源。圆口类的幼体在咽部有内柱,变态后内柱变为甲状腺。

在鱼类,水与食物共同入口,到达咽部,水由鳃裂流出,在流经鳃丝时进行气体交换;食物则由咽入食管。两栖类有了内鼻孔,空气由鼻孔经口咽腔入肺;食物则由口经过口咽腔入食管。

哺乳类的内鼻孔后移,硬腭之后延伸出软腭。沿软腭的背中线向前剪开,可见鼻咽腔(咽部对向鼻腔的部分)。在鼻咽腔侧壁上可见耳咽管(欧氏管)的开口,此管沟通咽部及中耳腔。咽向后有两个通路:一是靠背面的食管,一是经喉门通入腹面的气管。吞咽时,食物经口腔、咽进入食管,即从腹前方通向背后方,所以呼吸通路和消化通路在咽部形成咽交叉。在喉口外盖有一个叶片形的软骨——会厌软骨,吞噬食物经过咽部时,会厌软骨盖住喉门,迫使食物进入喉门背面的食管而不误入气管。呼吸时,空气通过鼻腔、咽,由喉门入气管,即从背前方通向腹后方。

对于人体而言,咽是消化道与呼吸道的共同通道,呈前后略扁的漏斗形肌性管道。上附于颅底,下端至第6颈椎体下缘续于食管,全长约12 cm。咽的后壁与侧壁较完整,前壁自上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通,因此,咽可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。

咽的解剖

咽是呼吸道与消化道的共同通道,上起颅底,下达环状软骨平面下缘,相当于第6颈椎食管入口平面,成人全长约12~14cm。

一、咽的划分

咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部。

(一)鼻咽部(上咽部)(nasopharynx,epipharynx)

在鼻腔的后方,颅底至软腭游离缘水平面以上的咽部称鼻咽,顶部略呈拱顶状向后下呈斜面,由蝶骨体、枕骨底所构成。在顶壁与后壁交界处的淋巴组织称增殖体或咽扁桃体、腺样体(pharyngeal tonsil ,adenoid),鼻咽前方与后鼻孔及鼻中隔后缘相连。后壁约在相当第一、二颈椎与口咽部后壁相连续,统称为咽后壁。鼻咽的左右两侧下鼻甲后端约1cm处有一漏斗状开口为咽鼓管咽口(pharyngeal orifices of tympanopharyngeal tube),此口的前、上、后缘有由咽鼓管软骨末端形成的唇状隆起称咽鼓管隆突,亦称咽鼓管圆枕(torus tubalis)。在咽鼓管隆突后上方有一深窝称咽陷窝(pharyngeal recess),是鼻咽癌好发部位,其上距颅底破裂孔仅约1cm故鼻咽恶性肿瘤常可循此进入颅内。咽鼓管咽口周围有丰富的淋巴组织称咽鼓管扁桃体(tubal tonsil)。

二、口咽部

(oropharynx)

为软腭游离缘平面至会厌上缘部分,后壁相当于第三颈椎的前面,粘膜上有散在的淋巴滤泡(lymphoid follicles),前方借咽峡(faucial isthmus)与口腔相通,向下连通喉咽部。

咽峡系悬雍垂和软腭的游离缘、两侧由舌腭弓及咽腭弓、下由舌背构成。舌腭弓(咽前柱)(palatoglossal pillar)和咽腭弓(咽后柱)(palatopharyngeal pillar)间的深窝称扁桃体窝,内有腭扁桃体(palatine tonsil)。咽峡的前下部为舌根,上有舌扁桃体(lingual tonsil)。在咽腭弓的后方,有纵行束状淋巴组织称咽侧索(lateral pharyngeal bands)。

1.腭扁桃体的构造

腭扁桃体俗称扁桃体,为一卵圆形淋巴组织,位于咽部两侧舌腭弓与咽腭弓间的扁桃体窝中,左右各一,表面有10~20个内陷的扁桃体隐窝(crypt)。隐窝深入扁桃体内成为管状或分支状盲管,深浅不一,常有食物残渣及细菌存留而形成感染的“病灶”。

扁桃体上部有一大而深的隐窝称扁桃体上隐窝(supratonsillar crypt),其盲端可深达扁桃体被膜,炎症时可经此穿破被膜进入扁桃体上窝(supratonsillar fossa),而形成扁桃体周围脓肿

扁桃体的上下各有一粘膜皱襞,上方位于舌腭弓与咽腭弓交接处称半月状皱襞(Semilunar fold)。下部由舌腭弓向后下复盖于扁桃体前下部者称三角皱襞(triangular fold)

扁桃体外侧面为结缔组织所形成的扁桃体被膜,此被膜与扁桃体窝外壁的咽上缩肌附着不紧,在其上部有许多疏松结缔组织,故手术时此处较易剥离。

扁桃体的血管均来自颈外动脉分支,上部上腭降动脉供给,近舌根处由舌背动脉供给,外侧面由面动脉的扁桃体支、腭升动脉和咽升动脉供给。

扁桃体无输出入淋巴管,其输出淋巴汇入下颌角下的颈深淋巴结,当扁桃体急性炎症时此淋巴结常肿大。

扁桃体的神经,上端来自蝶腭神经节的腭后支,下端来自舌咽神经的分支。

2.咽淋巴环

咽部有丰富的淋巴组织,主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌扁桃体,这些淋巴组织在粘膜下有淋巴管相连系构成咽淋巴环的内环,此环输出之淋巴管与颈淋巴结又互相连系交通则称外环,内环和外环统称为咽淋巴环。

三、喉咽部

(下咽部)(hypopharynx)

自会厌软骨上缘以下部分,下止于环状软骨下缘平面,连通食管,该处有环咽肌环绕,前方为喉,两侧杓会厌皱襞的外下方各有一深窝为梨状窝(pyriform sinus),此窝前壁粘膜下有喉上神经内支经此入喉。两梨状窝之间,环状软骨板后方有环后隙(postcricoid space)与食管入口相通,当吞咽时梨状窝呈漏斗形张开,食物经环后隙入食管。在舌根与会厌软骨之间的正中有舌会厌韧带相连系。韧带两侧为会厌谷(vallecula epiglottica),常为异物存留的部位。

四、咽筋膜间隙

筋膜间隙

1.咽后间隙(retropharyngeal space)

位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间,内有疏松结缔组织和淋巴组织。上起颅底枕骨部,下达第一、二胸椎平面,可通入食管后的纵隔,在正中由于咽缝前后壁连接较紧,将咽后间隙分为左右各一,鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中,因此,这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓,胀肿多偏于一侧,临床上以3个月到3岁的婴幼儿最多见。

图1-20咽筋膜间隙(经扁桃体中横切面)

2.咽旁间隙(parapharyngeal space)

亦称咽上颌间隙(pharyngomaxillary space),位于咽后间隙两则,左右各一,呈三角形漏斗状,内含疏松蜂窝组织,上界为颅底,下达舌骨大角处,后壁为椎前筋膜,内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌,与扁桃体窝相隔,外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊。茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部,前者较小,内侧与扁桃体窝仅隔一咽上缩肌,故扁桃体的炎症常扩散至此间隙;茎突后隙较大,其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经等穿过,内有颈深淋巴结上群,因此咽部感染,可以从颈深淋巴结向此隙蔓延。

咽的生理机能

(一)吞咽功能

当吞咽的食团接触舌根及咽峡粘膜时即引起吞咽反射。食团到咽腔时软腭上举,关闭鼻咽腔,舌根隆起,咽缩肌收缩,压迫食团向下移动,由于杓会厌肌、甲会厌肌及甲舌骨肌等收缩及舌根隆起,使会厌复盖喉口,在呼吸发生暂停的同时,使声门紧闭,喉上提,梨状窝开放,食团越过会厌进入食管。

(二)呼吸功能

正常呼吸时的空气经过鼻和咽腔时,软腭必须保持松弛状态,若鼻或鼻咽有阻塞,就将影响鼻腔的正常呼吸作用,而张口呼吸。咽腔粘膜内富有腺体,故仍有继续对空气加温、湿润的作用。

(三)保护和防御功能

咽肌运动对机体起着重要的保护作用,在吞咽和呕吐时,咽肌收缩可暂时封闭鼻咽和喉部,使食物不致返流入鼻腔或吸入气管。若有异物进入咽部,可因咽肌收缩而阻止下行,产生呕吐反射,吐出异物。

来自免疫学的深入研究,认为扁桃体内具有产生抗体的B细胞和T细胞,并含有数种免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgD、IgE等),具有体液免疫和细胞免疫的双重抗感染的免疫功能。

(四)共鸣作用

发音时咽腔可改变形状而产生共鸣,使声音清晰、悦耳,其中软腭的作用尤为重要。

咽 yè

呜咽 wū yè

①低声哭泣。

②形容凄切的水声或丝竹声。

大多形容小声哭泣不敢哭出声的样子,只能把苦水往肚里咽。

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