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膀胱

概述

膀胱(urinary bladder):人体器官名。中医称净府。《素问·汤液醪醴论》:“开鬼门,洁净府。”张志聪注:“洁净府,泻膀胱也。”

膀胱的结构

膀胱为锥体形囊状肌性器官,位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆内,为一贮存尿液的器官。婴儿膀胱较高,位于腹部,其颈部接近耻骨联合上缘;到20岁左右,由于耻骨扩张,骶骨角色的演变,伴同骨盆的倾斜及深阔,膀胱即逐渐降至骨盆内。空虚时膀胱呈锥体形,充满时形状变为卵圆形,顶部可高出耻骨上缘。成人膀胱容量为300~500ml尿液。膀胱底的内面有三角形区,称为膀胱三角,位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部,有尿道内口,膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。

膀胱壁

膀胱壁由三层组织组成,由内向外为粘膜层,肌层和外膜。肌层由平滑肌纤维构成,称为逼尿肌,逼尿肌收缩,可使膀胱内压升高,压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌,形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口,防止尿液自膀胱漏出。

膀胱壁分为四层:即浆膜层、肌肉层、粘膜下层、和粘膜层。

浆膜层

浆膜层为蜂窝脂肪组织,包围着膀胱后上两侧和顶部。

肌肉层

肌肉层:①逼尿肌:逼尿肌为膀胱壁层肌肉的总称,由平滑肌构成。分为三层,内外层为纵行肌,中层为环形肌。环状肌最厚,坚强有力。②膀胱三角区肌:三角区肌是膀胱壁层以外的肌肉组织,起自输尿管纵肌纤维,向内、向下、向前扇状展开。向内伸展部分,和对侧肌彼此联合成为输尿管间嵴,向下向前伸展至后尿道部分,为贝氏(Bell)肌,另有一组左右肌纤维在三角区中心交叉成为三角区底面肌肉。

粘膜层

粘膜层为极薄的一层移行上皮组织,和输尿管及尿道粘膜彼此连贯。粘膜在三角区由于紧密地和下层肌肉连合,所以非常光滑,但在其他区域则具有显著的皱襞,在膀胱充盈时,皱襞即消失。粘膜层有腺组织,特别是在膀胱颈部及三角区。

粘膜下层只存在于三角区以外的区域,具有丰富血管,有弹性的疏松组织,它将粘膜和肌肉层彼此紧连着。

膀胱的固定

膀胱主要固定部分为底部、两侧和前面。

膀胱底部固定在前列腺和尿道上,而前列腺和尿道则与尿道生殖膈相连;前面有耻骨前列腺韧带固定于前列腺和耻骨后面;侧面由提肛肌反折所组成之侧韧带固定于盆腔边缘。

此外,三个假韧带是脐尿管的残余,为一束带状结构,在胚胎时期,它将膀胱和腹壁,在脐孔处连接在一起。膀胱排空,降至耻骨联合时,起一定牵拉作用。

脐尿管近端为管状组织,远端为筋膜结构,并分为三个韧带,中韧带和脐相连,两个侧韧带则与其动脉残支相连。脐尿管为腹膜外游离膀胱时首先遇到的一个障碍组织。

腹膜在盆腔两侧的反折边缘也称为假韧带,对固定膀胱所起的作用不大。

膀胱后,两侧膀胱上动脉蒂为一坚强的纤维组织,有助于固定膀胱底部和两侧。

腹膜自腹壁前面和侧面反折,遮着膀胱前面和两侧壁,后面在男性则向直肠反折,成为直肠膀胱间隙,在女性则向子宫反折,成为子宫直肠窝。腹膜和膀胱顶部有一小块面积紧密粘着,其余部分较易剥离。膀胱空虚时,腹膜下降到耻骨联合处,充盈时随着膀胱上升,使大部分膀胱位于腹膜以外。

膀胱毗邻

膀胱空虚时呈锥体状,位于盆腔前部,可分尖、体、底、颈四部,但各部门无明显界限。充盈时呈球形,可升至耻骨联合上缘以上,此时腹膜返折处亦随之上移,膀胱前外侧壁则直接邻贴腹前壁。临床上常利用这种解剖关系,在耻骨联合上缘之上进行膀胱穿刺或做手术切口,可不伤及腹膜。儿童的膀胱位置较高,位于腹 腔内,到六岁左右才逐渐降至盆腔。

空虚的膀脱前方与耻骨联合相邻,其间为耻骨后隙;膀胱的下外侧面与肛提肌、闭孔内肌及其筋膜相邻,其间充满疏松结缔组织等,称之为膀胱旁组织,内有输尿管盆部穿行。 男性膀胱底上部借百肠膀胱陷凹与直肠相邻,在腹膜返折线以下的膀胱底与输精管壶腹和精囊相邻;在女性与子宫及阴道前壁相邻。膀胱上面与小肠袢相邻,女性还与子宫相邻。膀胱的下部即膀胱颈,下接尿道,男性邻贴前列腺,女性与尿生殖膈相邻。膀胱虚时,完全位于小骨盆腔内,耻骨联合后方,充盈时可高出耻骨联合上缘水平以上。膀胱底的后方,女性邻子宫颈和阴道上段,男性邻直肠、输精管壶腹和精囊。

耻骨后间隙 耻骨后间隙为膀胱前壁和耻骨后的一个间隙,其中充满了脂肪蜂窝组织和静脉丛,手术后如果引流不畅,常易在这一间隙中引起感染。

狄农维利埃筋膜 狄农维利埃筋膜位于直肠和膀胱,精囊及前列腺之间,上起自腹膜,下则围绕着精囊和前列腺。它分为前后两叶,其间有一个间隙。前叶紧贴着前列腺,也就是前列腺囊的组成部分,后叶实际上是直肠膀胱膈,位于前列腺、精囊之后。做膀胱全切术,分离精囊及前列腺时,如错误地进入直肠和膀胱间隙之后,也就是说进入了狄农维利埃筋膜后叶和直肠之间,就会损伤直肠,引起粪瘘

内部分区

膀胱内部分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。三角区为膀胱内较重要的部分,大半膀胱内病变,均发生在这一区域。三角区的界限:两侧输尿管口至膀胱颈之连接线为三角区两侧缘,两输尿管口之间连接线(输尿管间嵴)为三角底线。自膀胱三角底线左右角朝上,朝外处条状隆起组织为粘膜下输尿管。膀胱三角之两侧缘为三角区和膀胱两侧壁之分界线,三角底线以外区域为三角后区,其他部分为膀胱前壁。做膀胱镜检查时必须熟悉这些解剖位置,方能明确病变部位。输尿管口一般为斜行裂隙状,也可能为卵圆形或圆形。若管口过度向中心倾斜,接近平线,则输尿管插管就比较困难,可使用端部弯曲的输尿管导管。

膀胱与其它结构之关系:膀胱最下面与耻骨联合、耻骨后脂肪、前膀胱静脉、及部分膀胱盆筋膜相连。膀胱两侧面和提肛肌,闭孔内肌、壁层盆筋膜、膀胱前列腺静脉丛等组织相连。

在男性,膀胱底部是和直肠间接相连的,中间有精囊,输精管和壶腹及直肠膀胱筋膜,输尿管靠近精囊所在处进入膀胱。在女性,膀胱后面是与子宫膀胱间隙相连,但和子宫体是隔开的。在这一个腹膜间隙下面,膀胱是与子宫颈、前阴道壁直接相连的。在输尿管外侧,膀胱与前层阔韧带相连,子宫体和底位于膀胱之上。

内面观膀胱空虚时,其内粘膜面呈现许多皱襞,唯其底部有一三角形的平滑区,称膀脱三角,其两侧角为左、右输尿管口,下角为尿道内口。两输尿管口 之间有呈横向隆起的粘膜皱壁,称输尿管门襞,是寻找输尿管口的重要标志。膀胱三角是膀胱镜检时的重要标志,也是结石和结核等的好发部位。

神经支配

膀胱的神经为内脏神经所分布,其中交感神经来自第11、12胸节和第1、2腰节,经盆丛随血管分布至膀胱壁,使膀联平滑肌松弛,尿道内括约肌收缩而储尿。副交感神经为来 自脊髓第2~4骶节的盆内脏神经,支配膀胱逼尿肌,抑制尿道括约肌,是与排尿有关的主要神经。膀胱排尿反射的传入纤维,也是通过盆内脏神经传入。

自主神经和体干神经皆参与膀胱和尿道的排尿功能。这两个神经系统,均包含着感觉和运动神经。自主神经包括交感和副交感神经。

交感神经前神经节纤维,来自全部胸椎及第一、二、三腰脊髓段,它通过骶前神经即上腹下神经丛,在第五腰椎处分为左右两支腹下神经。这两支神经和腹下神经节接合后,进入膀胱。副交感神经,来自第二、三、四骶脊髓段,连合成为盆神经,供应膀胱及其颈部。体干神经来自第二、三、四骶脊髓段,以外阴神经为代表,其分支分别支配膀胱、前列腺、会阴、及尿道外括约肌;在女性则支配膀胱、尿道、及阴道。

副交感神经为运动神经,起排尿作用。体干神经主要作用为控制尿道外括约肌的收缩。交感神经为感觉神经,和逼尿神经的运动无关,不起排尿作用。

血液供应

膀胱的主要血液供应来自骼内动脉前支之膀胱上下动脉。膀胱上动脉供应上侧壁,下动脉供应底部、前列腺及上1/3尿道。次要的为中、闭孔、及阴部内动脉等。在女性,除膀胱动脉以外,尚有阴道及子宫动脉供应膀胱。

膀胱静脉:膀胱静脉网状分布于膀胱壁层,其主干走向膀胱底部静脉丛,在男性与膀胱及前列腺之间的静脉丛相汇合。

膀胱上动脉起自髂内动脉的脐动脉近侧部,向内下方走行,分布于膀胱上、中部。膀胱不动脉起自髂内动脉前干,沿盆侧壁行向内下,分布于膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部等。膀胱的静脉在膀胱下面形成膀胱静脉丛,最后汇集成与动脉同名的静脉,再汇入髂内静脉。

膀胱前部的淋巴管注入髂内淋巴结;膀胱后部及膀胱三角区的淋巴管,多注入髂外淋巴结,亦有少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或骶淋巴结。

生理学

膀胱平滑肌、膀胱括约肌及尿道括约肌与排尿动作有关。平滑肌不同于横纹肌,横纹肌由体干神经支配,具有明显的运动神经纤维。平滑肌由自主神经系统双重神经支配,但未发现有真正的运动神经存在。平滑肌的收缩比较迟钝,但能持久,同时在神经切断以后,并不长期丧失它的紧张性。膀胱平滑肌的收缩是由尿液膨胀刺激引起的。紧张性和收缩性是膀胱逼尿肌本身赋有的特性。这种特性可能是由于肌球蛋白在肌肉中活动的影响,也可能是血液中化学物质因素所造成。一般认为膀胱逼尿肌和膀胱颈部运动神经的作用是由副交感神经支配的。

正常排尿是一种受意识控制的神经性反射活动。当尿量达到300~400毫升,膀胱内压升至60~70厘米水柱左右时,逼尿肌受到膨胀刺激,发生阵发性收缩。膨胀刺激的冲动,对平滑肌加强以后,排尿感觉由副交感神经感觉纤维,反映到脊髓反射弧,再由薄神经束传导到大脑中枢,随后高级排尿中心,将运动冲动,由降皮质调节束,通过盆神经、副交感神经输出纤维,到达膀胱,使膀胱逼尿肌收缩。排尿开始中间有一个潜伏期,当逼尿肌收缩时,所有膀胱各肌层,除基底圈外,均同时活动,但基底圈紧张性的收缩,仍能维持底盘扁平的形状。因此,膀胱颈仍然是关闭着的。在这一潜伏期间,内外纵肌层的收缩,对三角区肌的牵拉,使底盘开放,开始排尿。待膀胱近乎排空,仍有少量残余尿时,尿道旁横纹肌的收缩能打开底盘,使尿液排空。

膀胱内容量与排尿感觉之间的关系还受精神因素和下尿路病变的影响。由于排尿活动在很大程度上受到意识的控制,在膀胱充盈不足时也能完成排尿动作,因此,在精神紧张时,通常有人表现为尿意频繁。正常人在每次排尿后,膀胱内并非完全空虚,一般还有少量尿液残留,称为残留尿。正常成人的残留尿量约10~15毫升。残留尿量的多少与膀胱功能有着密切关系。老年人残留尿量通常有所增加。残留尿量的增加是导致下尿路感染的常见原因之一。

常见疾病

膀胱炎:是泌尿系统最常见的疾病,尤以女性多见。本病在大多数病例不是作为一个独立的疾病出现,而是泌尿系统感染的一部分或是泌尿系统其它疾病的继发感染。膀胱的炎症可分为急性与慢性两种,两者又可互相转化,急性膀胱炎得不到彻底治疗可迁延成慢性,慢性膀胱炎在机体抵抗力降低或局部病变因素加重时,又可转化成急性发作。

膀胱癌:膀胱在泌尿道中是一个囊,贮存由肾脏产生的尿液。膀胱被衬特殊的过渡细胞,当它受刺激时,外层的过渡细胞增生。这种过程增加了过渡细胞转化成肿瘤的可能,然后繁殖发展成一个恶性肿瘤。恶性肿瘤开始是很小的,浅的肿块长在膀胱的内壁。癌扩散通过整个膀胱肌,浸润到周围的脂肪和组织,并且如果不治疗,最终将侵入血流和淋巴系统。癌发现得越早,就越局限,治疗效果就越好。应感谢早期诊断手段的改进,此病的5年存活率从1960年的50%增加到1990年的70%,因为膀胱肿瘤经常复发,故快速的发现意味着它可以在还很表浅时被遏止。患膀胱癌的平均年龄是68岁。男性比女性更易得病,并且高加索人比非洲、美洲人更易罹患。膀胱癌在美国约占癌的5%,每年约有5万病例。

膀胱结石:可分为原发性和继发性两种主要发生于男性。原发性膀胱结石多由营养不良所致,现在除了一些边远山区多发于婴幼儿外已不多见。继发性膀胱结石主要继发于良性前列腺增生症,随着寿命的延长此病也逐渐增多另外结石容易发生在有尿道狭窄膀胱憩室、异物包括长期引流导管和神经原性膀胱功能障碍等原发性膀胱结石多为单个性,呈卵圆形,继发性膀胱结石多为草酸钙磷酸钙和尿酸的混合性,为多个较小结石。

疾病预防

膀胱属六腑病候之一。膀胱是水液汇聚之所,有津液之府、州都之官之称。与肾相表里,有化气行水等功能。膀胱病则有虚寒和实热等不同病机。临床多见湿热蕴结、肾阳不足、气化失司所致诸病。突出症状是小便失常(如遗溺、癃闭、淋浊、溺时疼痛等)。《内经》所论即包括多种病证。

《诸病源候论·膀胱病候》:“其气盛为有余,则病热,胞涩、小便不通,小腹偏肿痛,是为膀胱之气实也,则宜泻之;膀胱气不足,则寒气客之,胞滑、小便数而多也,面色黑,是膀胱之虚也,则宜补之。”《太平圣惠方》卷七:“虚则生寒,寒则脬滑,小便不禁,尿多白色,面黑胫酸,两胁胀满,则是膀胱虚冷之候也。”又云:“实则生热,热则膀胱急,口舌燥,咽肿痛,小便不通,尿黄赤色,举体沉重,四肢气满,面肿目黄,少腹偏痛者,则是膀胱实热之候也。”《素问·宣明五气篇》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”不利多实,不约多虚(为膀胱气虚)。

《杂病源流犀烛·膀胱源流》:“膀胱病者,热结下焦,小腹苦满、胞转,小便不利,令人发狂。冷则湿痰上溢,而为多唾,小便淋沥,故遗尿。”根据不同的膀胱病证,分别选用宣通气化、渗湿利水、温肾固脬、清热通淋、化石等法。参见有关各条。

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