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问医生

病历

概述

病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、 诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合 分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的 总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。病历 对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历由来

1、早在公元前6世纪,自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村 子里,矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像,这里几乎每天都有不少病人前来顶礼 膜拜,祈祷自己的病早日得到根治。为此,庙内的祭司们便专门腾出一间房子来 ,为这些虔诚的病人治病,并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案 ,作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。

2、汉文帝时期有个人名叫淳于意,因年轻时做过管理粮仓的小官,人们便称 他为“仓公”。小时候,他家里很穷,他的许多亲属都因有病而无钱医治,过早 的离开了人间。这悲惨的现实启发了淳于意,他决定自己学医,来挽救病人的生 命。于是,他在管理粮仓之余便四处搜寻药方,拜求良医。不久他便成了一名学 识渊博,能预知病人生死,拥有许多奇方、古方的医学家。中国医学上最早的“ 病历”就是淳于意首创的。

淳于意是个细心人,在他给人治病诊病时,总是把病人的病情和自己诊断处理 的方法记下来。当时人们把这称为“诊籍”;现在我们称它为“病历”。

汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时,曾摘要记录了他的25份病 历,这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。

病历作用

病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据 ,是国家的宝贵财富。为此,医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真 、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要 的作用。

1、医疗:病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料,又是医务人 员诊治疾病水平评估的依据,也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。 通过临床病历回顾,可以从中汲取经验、教训,改进工作,提高医疗质量。

2、教学:病历是教学的宝贵资料,是最生动的教材。通过病历的书写与阅读 ,可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来,巩固所学知识,开阔视野, 培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。

3、科研:病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析,寻求疾病发 生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系,研究临床治疗、预防措施与疾病、 康复的关系,发现筛选新的医疗技术和药物,推动医学不断发展。

4、医院管理:大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素 质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家 卫生统计的重要指标。因此,检查病历、分析病历,从中发现问题、解决问题, 是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一,也是加强医院管理、提高 医院管理水平的重要措施。

5、防病:通过对病历的分类统计和分析,可以了解临床医务人员贯彻“三级 预防”原则,防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况 ,为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。

6、法律:病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此,病历是有效地 保护患者和医务人员合法权益的重要文件。

病历书写要点

住院病历

(一)入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者 的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入 为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观 片面和暗示。

1、一般项目:姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工 作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可 靠程度)。

填写要求:(1)、年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“ 成”、“孩”、“老”等。(2)、职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师 、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。(3)、地址:农村要写到乡、村,城 市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。(4)、入院时间、 记录时间要注明几时几分。(5)、病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志 不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .

2、主 诉:(1)、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性 质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不 超过20字为宜。(2)、不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多 于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。

3、现病史:现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详 细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主 要包括:(1)、起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情 况)。(2)、主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。(3) 、伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征) 亦应加以说明。(4)、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其 初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。(5)、发病以来曾在何处做何种诊 疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病 以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

4、既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病 有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)、既往一般健康状况 。(2)、有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前 所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。 (3)、有无预防接种、外伤、手术史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .

5、系统回顾:按身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可 缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾 病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。(1) 、呼吸系统:有无慢性咳嗽咳痰咯血胸痛气喘史等。(2)、循环系统:有 无心悸、气促、紫绀水肿、胸痛、昏厥高血压等 。(3)、消化系统:有无食 欲改变、嗳气、反酸、腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便黄疸史等。(4)泌 尿生殖系统:有无尿频、尿急尿痛血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。(5)、 造血系统:有无乏力头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄牙龈出血史 等。(6)、内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常消瘦口干多饮多尿史,有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。(7)、神经系统:有无 头痛眩晕失眠嗜睡意识障碍抽搐瘫痪惊厥、性格改变、视力障碍 、感觉异常史等。(8)肌肉骨骼系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫 痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 .

6、个人史:(1)、出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方 病流行区),受教育程度和业余爱好等。(2)、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、 烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史 。(3)、过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与 有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。(4)、有无冶游史,是否患过 下疳及淋病等。(5)、对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、 难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。

7、婚姻、月经及生育史:(1)、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近 亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。(2)、女性患者的月经情况,如初 潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格 式如下:初潮年龄 行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)经量、 颜色、有无痛经白带情况(多少及性状)等。(3)、已婚女性妊娠胎次、分娩次数 ,有无流产早产死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无 生殖系统疾病。

8、家族史:(1)、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾 病,有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。(2)、对家族性遗传性疾 病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况(参附录一)。

体格检查

(二)体格检查体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重 ,又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病 人反应,冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病 情稳定后再做详细检查 ;不要过多搬动,以免加重病情。其具体内容如下:1、生 命体征:体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。

2、一般情况:发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被 动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、 恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡昏迷),能否与医师合作。

3、皮肤及粘膜:颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度, 弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣溃疡及疤痕,毛 发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。

4、淋巴结:全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度 、移动性、瘘管、疤痕等)。

5、头部及其器官(1)、头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽 、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。(2)、眼:视力(必 要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂 ),眼球( 凸出、凹陷、运动、斜视震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染) ,角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。(3)、 耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。(4)、鼻:有无畸形 、鼻翼扇动、分 泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。(5)、口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形 、 颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形 式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发 疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体( 大小,充血、分泌物、假膜 ),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、 喘鸣、失音)。

6、颈 部:是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常 搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞 咽上下活动度)。

7、胸 部:(1)、胸廓(对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、 节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。(2)、 肺脏:视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。触诊: 语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音 或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有 无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。(3、)心脏:视诊: 心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。触诊:心尖搏动(性质、位置、 范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。叩诊:心脏左、右浊音界( 相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的 距离(表1)。听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、 奔马律)有无杂音(部位、性质、时期 、强度、传导方向)和心包摩擦音。右侧 (cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm

8、血管检查:(1)、桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇 脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。(2)、周围血管 征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9、腹 部:(1)、视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有 无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上 腹部搏动。(2)、触诊:腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包 块(部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测 量腹围。肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下 缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。胆囊:大小,形态, 有无压痛。脾脏:大小,硬度 ,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示 。肾脏:大小,形状,硬度 ,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱 膨胀。(3)、叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩 击痛。(4)、听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。

10、肛门及直肠:有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌 紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度 ;特别注意有无触及肿块(大小、 位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色 .

11、外生殖器:根据病情需要做相应检查。(1)、男性:阴毛分布,有无发育 畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜 积液。(2)、女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12、脊柱及四肢:(1)、 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度。(2)、四 肢:有无畸形 、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌 张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。

13、神经系统:(1)、生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射 ,肱二头肌 反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。(2)、病理反射 :巴彬斯基 (Babinski)征等。(3)、脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克 尼格(Kernig)征。(4)、必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。14、专科情况 :记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况 、妇科情况等(参见各专科 病历书写要点)。

(三)实验室及器械检查:记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院 前所做的检查,应注明检查地点及日期。

(四)摘 要:将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合 ,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。

(五)初步诊断:写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对 生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解 剖部位和功能的诊断。

(六)入院诊断:入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔 书写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。

(七)记录审阅者签名:签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线, 以便上级医师审阅、修改后签名。

门诊病历

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位 或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药 物过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”(主诉、病史、体检、初步诊断、处 理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个 人史,婚姻、月经、生育史,家族史等 ;②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断 意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避 免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方 法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日 期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有 所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检 查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同 的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填 清楚,并由本院高年资医师签名 .

6、被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、 诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。9、法定传染病应注明疫情报 告情况。

书写基本规范

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像 ,切片的资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护 理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为 。

第三条 病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。

第四条 住院病历书写应当使用兰黑墨水,碳素墨水,门(急)诊病历和需复写 的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状,体征,疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应当文字公正,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确 。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮,粘,涂等方法 掩盖或去处原来的字迹。

第七条 病历应当按规定的内容书写,并有相应医务人员签名。

实习医务人员,试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业 的医务人员审阅,修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认 定后书写病历。

第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时, 应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原纪录清楚,可辨。

第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记,并加以注明。

第十条 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查 ,特殊治疗,手术,试验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具 备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;为抢救患者,在法定代理人或者 近家属,关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责 人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的,应当将有关情况通知患 者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近 亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门急诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)病历纪录,化验 单(检验报告),医学影像检查资料等。

第十二条 门急诊病历首页内容当包括患者姓名,性别,出生年月,民族,婚 姻状况,职业,工作单位,主旨,药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名,性别,年龄,工作单位或住址,药物过 敏史等项目。

第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录 书写内容当包括就诊时间,科别,主诉,现病史,既往史,阳性体征,必要的阴 性体征和辅助助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内 容当包括就诊时间,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果,诊断 ,治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

第十四条 门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者, 应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页,住院志,体温单,医嘱单,化验 单(检验报告),医学影像检查资料,特殊检查(治疗)同意书,手术同意书,麻醉 记录单,并立资料,护理纪录,出院纪录(或死亡记录),病程纪录,(含抢救记录 ),疑难病例讨论纪录,会诊意见,上级医师查房纪录,死亡病历讨论记录等。

第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获 得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入 院记录,再次或多次入院纪录,24小时内入出院纪录,24小时内入院死亡纪录。 入院纪录,再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。

第十八条 入院纪录的要求及内容。

(一) 患者一般情况内容包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地, 职业,入院日起,记录日期,病史陈述者。

(二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

(三) 现病史是指本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应 当按时 间顺序书写。内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状, 发病后诊疗经过及结果,睡眠,饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可 在现病史后另起一段予以纪录。

(四) 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况, 疾病史,传染史,预防接种史,手术外伤史,输血史,药物过敏史等。

(五) 个人史,婚姻史,女性患者的月经史,家族史。

(六) 体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温,脉搏,呼吸,血压, 一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓,肺 部、心脏、血管),腹部(干、皮等),直肠、肛门,外生殖器、脊柱,四肢,神经 系统等。

(七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八) 辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写 明检查日期,如需在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

(九) 初步诊断是指经医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如 初步诊断为多项时,应当主次分明。

(十) 书写入院记录的医师签名。

第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医 疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者 本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有 关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书协24小时内入出院纪录。内容 包括患者姓名,性别,年龄,职业,入院时间,出院时间,主诉,入院情况,入 院诊断,诊疗经过,出院情况,出院诊断,出院遗嘱,医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录… …内容包括患者姓名,性别,年龄,职业,入院时间,死亡时间,主诉,入院情 况,入院诊断,诊疗经过(抢救经过),死亡原因,死亡诊断,医师签名等。

第二十二条 病程纪录是指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性 记录。内容包括患者的病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,上级医 师查房意见,会诊意见,医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施 及效果,,医嘱 更改及理由 ,向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程纪录的内容及要求。

(一) 首次病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程 纪录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程纪录的内容包括病例特点,诊断依 据及鉴别诊断,诊疗计划等。

(二) 日常病程纪录是指对患者住院期间,连续性记录,由医师书写,也可以 由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先表明记录日 期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程纪录, 每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少两天记录一次病程记 录。对病情稳定的患者,至少3天际录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者, 至少5天记录一次病程记录。

(三) 上级医师查房纪录是指上级医师查房时对患者病情,诊断,鉴别诊断, 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应 当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名,专业技术职务,补充的 病史和特征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录 间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名,专业技术职务,对 病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业职务任职资格医师 查房的纪录,内容应包括查房医师的姓名,专业技术职务,对病情的分析和诊疗 意见等。

(四) 疑难病例讨论纪录是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职 资格的医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期,主持人及参加人员姓名,专业技术职务,讨论意见等

(五) 交(接)班纪录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分 别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医 师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内 容包括入院日期,交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉,入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等

(六) 转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接 收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入纪录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入纪录又 转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出 或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗计划、医师签名等。

(七) 阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况 总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八) 抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情 变化情况、抢救措施及时间、 ,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记 录抢救时间应当具体到分钟。

(九)会诊纪录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机 构协助诊疗时,分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录 和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况,申请会诊的 理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所 在的科别或者医疗机构名称,会诊时间及会诊医师签名等。

(十) 术前小结是指在患者手术前,由经治医师 对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情,术前诊断,术前指征,拟施手术名称和方式,拟施麻醉方式,注 意事项等。

(十一) 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上极一 时主持下,对你实施手术方式和书中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内 容包括术前准备情况,手术指征,手术方案,可能出现的意外及防范措施,参加 讨论者的姓名,专业技术职务,讨论日期,记录者的签名等。

(十二) 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况,麻醉前用药,术前诊断, 术中诊断,麻醉方式,麻醉期间用药及处理,手术起止时间,麻醉医师签名等。

(十三) 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况,手术经过,书中发现 及处理等情况的特殊纪录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书 写时,应由手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名, 性别,科别,病房,床位号,住院病历号或病案号),手术日期,术前诊断,术中 诊断,手术名称,手术者及助手姓名,麻醉方法,手术经过,术中出现的情况及 处理等

(十四) 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械,敷 料的记录,应当在手术结束后及时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括 患者姓名,住院病历号或病案号,手术日期,手术名称,术中护理情况,所用各 种器械和敷料数量的清点核对,巡回护士和手术器械护士签名等。

(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程纪录 。内容包括手术时间,术中诊断,麻醉方式,手术方式,手术简要经过,书后的 处理措施,术后应当特别注意观察的事项等。

第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情 况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断,手术名称,书中或 术后可能出现的并发症,手术风险,患者签名,医师签名等。

第二十五条 特殊检查,特殊治疗同意书是指在实施特殊治疗,特殊检查前, 经治医师向患者告知特殊检查,特殊治疗的相关情况,特殊治疗项目名称,目的 ,可能出现的并发症及风险,患者签名,医师签名等。

第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应 当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期,出院日期,入院情况, 入院诊断,诊疗经过,出院诊断,出院情况,出院医嘱,医师签名等。

第二十七条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记 录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期,死亡事件,入院情况 ,入院诊断,诊疗经过(重点记录病情演变,抢救经过),死亡原因,死亡诊断等 。记录死亡事件应当具体到分钟。

第二十八条 死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主 任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病历进行讨论,分析的纪 录。内容包括讨论日期,主持人及参加人员姓名,专业技术职务,讨论意见等。

第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始, 停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确,清楚,每项医嘱应当只包含一个 内容,并注明下达的时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当 使用红色墨水注明“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应 当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单包括患 者姓名,科别,祝愿病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停 止日期和实践医师签名,执行时间,执行护士签名。临时遗嘱单内容包括医嘱时 间,临时医嘱内容,医师签名,执行时间,执行护士签名等。

第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所作的各项检验,检查结果的记 录,内容包括患者姓名,性别,年龄,住院病历号或病案号,检查项目,检查结 果,报告日期,报告人员签名或者印章等。

第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名,科室, 床号,入院日期,住院病历号或病案号,日期,手术后天数,提问,脉搏,呼吸 ,血压,大便次数,出入 液量,体重,住院周数等。

第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理纪录。一般患者 护理记录是指护士根据遗嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观纪录。内 容包括患者姓名,科别,住院病历号或病案号,床位号,页码,记录日期和时间 ,病情观察情况,护理措施和效果,护士签名等。危重患者护理记录是指护士根 据遗嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观纪录。危重患者护理记录应当 根据相应专科的护理特点书写,内容包括患者姓名,科别,住院病历号或病案号 ,床位号,页码,记录日期和时间,出入液量,提问,脉搏,呼吸血压等病情观 察,护理措施和效果,护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案的通知》 的规定书写

第三十四条 特殊检查,特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《 医疗机构管理条例实施细则》第88条。

第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。

第三十六条 本规范至2002年9月1日起施行

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