小儿烧伤临床表现
1、由于小儿各器官发育尚未成熟，特别是神经系统发育更不完全，而且从事体表面积单位计算，总血容量相对地比较少，因此小儿的调节机能以及对体液丧失的耐受性均较成人差。烧伤后由于疼痛、脱水、血浆成分丢失，水电解质失衡等造成的全身紊乱，远较成人重。烧伤休克发生率也较成人高。一般情况下，小儿烧伤面积大于10%者就有发生休克的可能。
2、小儿头面部烧伤容易发生休克：这是由于小儿头部面积相对较大，组织较疏松，血运丰富，渗出较其它部位多，且头面部肿胀易于引起呼吸功能障碍而缺点。
3、休克发生率与年龄有关：一般随着年龄的增大，机体的调节机能及对体液丧失的耐受性也逐步增强。对烧伤面积超过40%的病儿，休克发生率都很高，但烧伤面积在40%以下的病儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄在4岁以上和年龄在4岁以下的小儿休克发生率明显不同，年龄越小休克发生率越高。
4、小儿烧伤休克的临床特点及诊断：由于小儿的解剖生理特点，小儿原发性休克较多见，特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。以后则转为继发性休克，常表现出：口渴、烦躁不安、甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿，四肢厥冷，而色苍白，发绀，毛细血管充盈迟缓、严重者全身皮肤蜡黄、并有花纹出现，脉搏快而细弱，可以增至每分钟180～200次以上，血压变低弱最后测不出来，继之心音变钝，心经减慢，最后出现循环呼吸衰竭。
小儿烧伤休克的诊断主要依据临床病易用，如尿量，精神状态和皮肤颜色的变化，其次是参考血压、脉搏等。在观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样。1岁以内多表现嗜睡。1～4岁多兴奋、躁动不安或反学常的安静。以后逐渐转入昏睡。4岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。
5、小儿高血压：小儿烧伤后约20%的病例有明显的血压上升，其原因不明，常在伤后7～10天出现，有时到植皮后才逐渐下降。大多数患儿没有症状，有时可出现头痛，甚至精神错乱。
小儿免疫功能不足，皮肤薄，躁动，休克发生率较高，因此创面脓毒症发生率高。败血症是小儿烧伤死亡的主要原因，占740.6%。败血症发生时间有71.4%是在伤后15天内。
(一)小儿烧伤创面脓毒症
⑴创面局部变化：①新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，有时有出血点，或有溃疡面。②新鲜肉芽创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷。③创缘周围正常皮肤有红肿热痛等炎症浸润现象。④有时创面上可见点状或小片状的坏死斑。⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。
⑵全身症状：全身症状表现基本与成人相同。一般表现高热、寒战、白细胞减少或增多，在晚期发生毒性休克。
(二)小儿烧伤败血症
⑴体温：小儿体温易受换药、环境等影响，单纯发热难以说明问题。但持续高热在40℃以上，特别是骤升或骤降到正常或正常以下，其有诊断价值。体温持续不升常常是严重败血症病情重笃的表现。年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒颤，有时一日数次。婴幼儿可能出现抽搐。
⑵心率：小儿心率不稳定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超过160次/分时，应引起注意。如果超过200次/分，尤其伴有节律不齐、心音强、奔马律、期前收缩或原因不明的骤然增快等，更具有诊断参考价值。
⑶呼吸：烧伤败血症，小儿呼吸增快出现较早。有时尚有呼吸状态的改变，如呼吸紧迫或停顿等。常常并发肺部感染或肺水肿。
⑷精神症状：6个月以内的婴儿，表现反应迟钝、不哭、不食，重者呈昏迷或浅昏迷。2岁以内，表现为精神萎糜、淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫、哭闹。有时也表现为兴奋，烦躁、摸空、摇头、四肢乱动甚至惊厥。3岁以上表现为幻觉、妄想或贪食等类似成人的败血症表现。
⑸消化系统症状：腹泻为最早出现的症状，一日数次或数十次。还表现为厌食、呕吐、肠鸣音亢进，重笃者出现肠麻痹，严重脱水和酸中毒。
⑹皮疹：皮疹、瘀斑、出血点、荨订疹等多见。金黄色葡萄球菌败血症可引起猩红热样皮疹，且多见于婴儿。
⑺创面：表面为上皮生长停滞，加深、创缘陡峭，肉芽组织污秽、晦暗或出现坏死斑。绿脓杆菌败血症所致的创面灶性坏死和正常皮肤出现性坏死斑较多见。
⑻化验;比较突出的是血中白细胞数目增高较剧，一般在20×109/L以上，有时可达30～40×109/L，并有中毒颗粒和空泡。
三、小儿吸入性损伤的特点
小儿吸入性损伤，如有气道梗阻或下气道损伤者，应立即行气管内插管或气管切开。小儿气管内插管时，导管应放在咽和气管水肿区，以防气道梗阻，导气管经鼻到咽和气管者损害较小。因小儿颈短，小儿气管切开拓位置应比成人低，以在第四和第五环气管软骨间为好。
【并发症】
一、消化不良
消化不良或消化功能紊乱，在小儿烧伤中比较常见，发生率大约为20%±。大多发生于婴幼儿。
1、发病原因
⑴内因：小儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，抗感染能力低;由于各种消化酶分泌少，活性低，因而对食物的耐受性差。另外，小儿生长发育快，所需营养物质较多，消化道负担较重。再则，小儿神经发育不成熟，对胃肠道的调节功能亦较差，易发生消化功能紊乱。小儿血液中免疫球蛋白较成人低(尤以IgM及IgA为甚);胃肠道分泌型IgA亦较低，防御感染的能力较差。
⑵外因：①烧伤以后，创面液体大量渗出，血容量下降，机体神经、分泌系统兴奋，重新调整全身合器官供血量，使胃肠道血供减少，影响正常消化功能。另外，烧烫伤发生后，局部剧痛及精神上的打击也影响着胃肠消化功能。②饮食因素。小儿烧伤后，往往食欲及消化功能减退，尤其是婴儿，常需改用人工喂养，一时多不能习惯。天有时为了适应烧伤后大量消化功能减退，于给小儿增加营养，致造成喂食过多、食物配制不当或时间安排过紧等，以致胃肠负担过重，影响消化和吸收，因而引起腹泻和(或)呕吐。③肠外感染。肠外感染中较多引起消化功能紊乱的是败血症、严重创面感染及严重毒血症。其次是并发上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。这主是要由于毒素影响人体的调节机能，使消化酶的活性降低，胃肠运动机能失调所致。④肠内感染。与一般肠道感染一样，主要由于食物、食具不洁及抵抗力下降所致。但在小儿烧伤的特点是有时致病菌系由创面细菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所致;有时则是由于长期使用抗生素后所致的菌群失调引起。⑤其它因素如药物影响、代谢障碍等均可引起消化不良。
2、临床表现
轻者以消化道症状为主，如食欲减退，恶心、呕吐，大便次数增多，每日数次至十余次，大便为“蛋花样”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但无脓血。镜检有大量脂肪球、不消化食物残渣和少许血细胞。重者大便也增至数十次，呈水样便。呕吐频繁或出现肠麻痹，并可伴有脱水、酸中毒，低血钾症等一系列水与电解质平衡的系乱。由于肠内毒素的吸收，小儿常呈现中毒症状，如精神萎磨、嗜睡或躁动不安，甚至惊厥、昏迷。
3、防治
⑴重点在于预防。采取积极控制创面感染，及早消灭创面的方法，预防败血症及其它并发症的发生。应将小儿的喂养作为烧伤后一项重点治疗护理工作，有专人高剂。除注意饮食卫生外，在小儿胃肠道能承担的情况下，逐步地并最大限度地增加小儿饮食量。
⑵细致分析发病原因，并进行处理。如属于肠道感染，应给予敏感抗生素;如是菌群失调症，则应调整抗菌素;如系喂养不当，应予纠正等。
⑶合理调节包修饮食：不论是何种原因引起的消化功能失调，均应注意饮食的调节。①轻度者：适当减少饮食量，并选择易消化的食物。牛奶可稀释成1∶1或1∶2。并密切观察大便性质，如消化情况有所改善，可逐渐增加饮食是量或牛乳浓度。如未见改善，应考虑短期禁食并输液。②重度者：应禁食，并进行静脉输液，一般12～24小时。然后依情况先从流汁开始，逐渐增加饮食量。如系婴儿可先给米汤和稀释的牛奶，牛奶量应比正常量少1/2～2%。每4～6小时一次，不足的水分在两次之间补充。牛奶以脱脂牛奶为佳，加糖1%～2%。待病情改善后，渐渐增加饮食量，切忌猛增。如情况不能改善，需要禁食时间较长时，可考虑采用静脉高价营养注射以被补充之。
⑷抗生素治疗：非侵袭性细菌所致的急救肠炎多为自限性疾病，尤其是轻症，仅用支持疗法常可痊愈。一般认为适当应用抗生素可使腹泻量减少，缩短大便排菌时间。侵袭性肠炎一般均需用抗生素治疗。病毒性肠炎缺乏特效疗法，以饮食疗法和支持疗法为主，不需要应用抗生素。
⑸注意水与电解质平衡紊乱的纠正。根据病儿脱水的程度、性质、选择补液的种类和张力，调整好扩容阶段、补充累积损失为主阶段和维持补液阶段的输液速度。并注意纠正酸中毒，合理补充钾、钙、镁。
⑹除能肯定系非肠道感染或饮食失调所致的轻度腹泻，可考虑应用小量止泻剂，如复方樟脑酊、氢氧化铝等收敛剂。其它情况忌用。
⑺可应用调脾胃、清理湿热的药物治疗，也可采用针刺疗法或针法与炙法合用。
二、猩红热样金黄色葡萄球菌感染
1、临床表现
⑴体温：突起高热，一般在39～40℃以上。
⑵皮疹：发热1～3天后，先于创面周围健康皮肤出现，以后迅速扩散到全身。皮疹为弥散性细小丘疹，大小约1mm左右。初起稍平，以后稍隆起，扪之略感粗糙。皮疹甚密，普遍发红，压之能暂时褪色，数秒钟后恢复原状，有时面部及全身潮红，并有“环口苍白”。数日后皮疹隐退，随后脱皮(脱屑或大块脱皮)。严重者皮疹密而多，甚至出血，压之不褪色。有些小点状红疹逐渐融合极似荨疹，皮疹一般持续1～2天，最长4～5天，少数病例可反复发疹，直到他面完全愈合。有“草莓舌”者较少见，多数只表现味蕾粗大，这一点似与典型猩红热有所不同。
⑶中毒症状：除高热时，小儿精神差，嗜睡，严重者可出现昏迷或惊厥，较一般猩红热的中毒症状为重。
⑷咽部症状：一般较轻，不表现呼吸道症状。
⑸创面改变：发疹时可见到创面感染加重，上皮生长停滞或呈侵蚀性感染，有“虫蛀样”表现。
⑹化验检查：白细胞上升，在1～2万以上，咽部未发现乙型溶血性链球菌，而创面均有金黄色葡萄球菌生长。
2、治疗
⑴一般支持疗法：输新鲜血，有中和毒素作用。
⑵全身应用有效抗生素：一般根据创面金黄色葡萄球菌敏感度选药。
3、创面处理
清除感染源是根本的办法，如加强创面引流与清洁，及时消灭创面等。
三、高热
烧伤后一般均有不同程度的发热。烧伤小儿体温超过39℃者也十分常见，一般不需要特殊处理。如体温持续在39.5℃以上，就要积极寻找发烧原因，进行紧急处理，以免延误并发症的治疗或造成其它严重后果。
1、发烧原因
由于小儿体温调节中枢尚未成熟，易因各种因素的刺激而发生高烧。常见的原因有以下几种。
⑴创面感染：常表现局部潮湿、积脓或有臭味等，早期创缘峰窝组织炎明显，严重的表现为创面脓毒症。
⑵败血症：体温骤升或持续高烧常常是败血症的早期症状之一，应予注意。除高热外，一般多有败血症的其它症状。
⑶创面包扎过多过厚，致散热不良，特别是夏天。一般改为暴露疗法后，体温可迅速下降。
⑷换药热：常因换药面积太大，致使毒素吸收较多所致。这种高烧多为一次性，与换药有明显的因素关系。
⑸环境温度过高：多见于夏天或冬季保暖温度过高时。常见于年龄较小的儿童，但有时也见于年龄较大的儿童。
⑹合并肺部感染者：常有呼吸道症状，如咳嗽、气急、肺部有湿罗音等。X线透视多可证实。
⑺合并颅脑损伤：是指影响到体温调节中枢引起的中枢性高热。
⑻输液输血反应：多为一过性，持续4～6小时。若是严重血液污染所致，则可能有持续高热。
⑼过敏性反应：由某些药物过敏引起。
⑽药物热：尤其多在持续应用大量抗菌药物以后出现。
⑾脱水热：主要是高渗性脱水，系脑脱水所致。除高烧外，有时尚可出现惊厥或昏迷。纠正脱水后，症状可以缓解，体温下降。
2、预防及治疗
⑴小儿高烧重点在于预防。针对引起高烧的各种原因积极采取措施，避免高热发生。如病儿已出现高热，应细致研究发生的原因。针对相应原因采取适当措施。不要盲目依赖抗生素治疗。
⑵降温处理：在未找到高烧原因以前或虽找到原因，但体温一时难以下降时，应采取降温处理，以防发一惊厥等严重后果，常用降温方法有两类。①物理降温。其方法：a、温水擦浴：多用于高热初期伴有寒战时。由于此时不宜用冰水降温，故采用温热毛巾擦洗。b、冷敷或酒精擦浴：寒战消失后，即可采用冷敷、冰袋(放在大血管处)或用酒精擦浴直至皮肤发红为止。c、冷盐水灌肠：1岁幼儿用50～100ml，3岁幼儿用300～600ml，并可在盐水中加水合氯醛、阿斯匹林等，剂量可与口服量同。d、新针或穴位(曲池)封闭。②烧伤小儿体质虚弱，使用退热剂要特别慎重，以免出汗过多引起虚脱。如果物理降温效果不好也可减量使用退热药物，如阿斯匹林，安痛定等。③镇静止痉剂：小儿高烧，尤其是突发高烧，容易发生惊厥，故宜同时应用镇静止痉剂，防止惊厥发生。如应用苯巴比妥钠、水合氯醛等，也可使用冬眠合剂。如已发生惊厥，则应迅速采用措施。除应用抗惊厥药物外，要注意迅速降温。
四、惊厥
惊厥是大脑功能暂时失调的现象。易发生于婴幼儿，且年龄愈小愈多见。如持续较长，可使脑组织缺氧，造成脑损害，也可因惊厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命。故应积极处理，及时抢救。
1、病因
烧伤小儿发生惊厥的常见原因有以下几种：①高烧：以6/12岁～3岁小儿多见。常于发烧开始时出现，次数一般不超过2～3次，无神经系统症状和体征，烧退惊止。②中毒性脑病及中枢神经系统病变，小儿败血症所致惊厥，多系中毒性脑病，其惊厥常持续较长时间，可达数天。同时伴有其它败血症的中毒表现，如神志昏迷、谵妄、烦躁不安等;③脑缺氧与脑水肿。④水与电解质平衡紊乱;较多见于严重高渗性脱水，血钙过低于与水中毒;有时代血糖、酸中毒、酮症等也可引起惊厥。营养不良的小儿更易发生。⑤尿毒症。⑥药物过敏或副作用：如抗生素过敏或中毒等。⑦癫痫。⑧破伤风。⑨中枢神经系统疾患：如多发性脑脓肿、脑出血坏死、脑膜脑炎、颅内出血或积液等。
上述诸原因中最常见的为：高热、败血症，脑缺氧和脑水肿，以及水与电解质平衡紊乱。
2、诊断
方要依靠临床表现进行诊断。如出现典型的症状，一般诊断无困难。但有时，特别是早期，症状可能有差异。如仅见一肢抽动。或一肢抽动后变为另一肢曲动;有时短暂出现于一侧口角、眼角抽动，颈强直，角弓反张等表现。因此必须及早发现，早期诊断，及时防治，不要等到大发作时才诊断，这样不仅处理困难，而且会延误时机，诊断的别致方面是要明确病因。
3、急救处理
⑴控制惊厥：①针刺激法：针入中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等，在2～3分钟内不能止惊时，应迅速选用下列药物。此法适用于药物暂时缺如时。②止惊药物a、安定0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/岁)一次量最大不超过10mg，直接静注，速度为1mg/分。新生儿破伤风时剂量可高至1～2mg/次，静脉缓注。本药显效快，1～3分钟可发挥作用，但作用时间短，必要时20分钟后可重复用一次。本药有抑制呼吸、心跳和降低血压三弊，尤其对用过巴比妥类药者，更应注意，备齐复苏措施。b、副醛：5%制剂0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超过5ml。或0.3～0.4ml/kg/次加等量矿物油保留灌肠。本药安全效速，但对呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用。c、水合氯醛(10%)50～60mg/kg/闪加等量生理盐水保留灌肠。d、苯巴比妥钠：8～10mg/kg/次肌注，本药为基本抗原惊厥药，兼有阻止产热作用，但生效慢，肌注后20～60分钟才能达到脑内药效水平，可用做维持治疗，巩固疗效。e、异戊巴比妥钠(阿米妥钠)或硫喷妥钠：该药在上述四类药物无效时可选用。阿米妥钠5mg/kg/次，硫喷妥钠10～20mg/次，用10%葡萄糖稀释成1%溶液，以1ml/分速度静注，惊止立即停注。硫喷妥钠最大量不过300mg，静注时不要搬动头部，以免引起喉痉挛，一旦发生应立即将头后仰，托起下颌，以防舌后坠，并肌注阿托品解痉。应用止惊药时，注意勿在短时间内反复用多种药，使用两剂药之间应间隔一定时间，避免两药协同作用而引起呼吸抑制。③对新生儿惊厥首先应查明原因，给予病因治疗，如一时难于查明原因，可根据引起新生儿惊厥的常见原因，采用急救措施。常见原因有以下3个：①低血糖，②低血钙，③维生素B6缺乏或依赖。
⑵一般处理：取侧卧位，松解衣服及领扣，清除口鼻咽喉分泌物和呕吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通畅。在上下磨牙处安置牙垫，以防咬破舌，但牙关紧闭时不可用力撬开，以免损伤牙齿。严重者给气。高热者给物理降温或药物降温。对创面要妥为保护，以免擦伤或加深。
⑶控制感染：感染性惊厥者，应选用适当抗生素或磺胺类药物。
⑷病因治疗：如加强创面处理，及时引流消灭创面;积极治疗败血症，及时纠正水与电解质平衡失调及酸碱平衡失调等。如系缺钙，应立即注射10%葡萄糖酸钙，低血糖者可静脉注射50%葡萄糖，并应继续找出发生缺钙或低血糖的原因，加以处理。如出现药物过敏或中毒现象，应及时停药。对癫痫小儿则应深入研究其发生的原因。脑水肿、破伤风者则按脑水肿、破伤风治疗方法治疗。
五、脓皮病
小儿(特别是新生儿)皮肤抵抗力低，平时即易受葡萄球菌等化脓菌感染。而烧伤后，新愈合的创面或植皮后的上皮均极薄，抵抗力更低。如果这些创面周围欠清洁，极易因搔抓或被单衣服擦破而接触感染，造成极广泛的脓皮病。
对这种病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用药物也多难以奏效。重点应当放在皮肤的经常清洁与保护上，避免弄破或擦伤，预防此病的发生。如果已发生，则应及时处理，以免泛滥。除可根据细菌敏感度选用合适的外用抗菌药物外，最主要的仍是局部清洗，可以减少菌量，加速愈合。此外加强全身支持疗法，也是很重要的措施。
【相关药物】
1、小儿烧伤麻醉前用药
麻醉前用药，目的是使患儿安静;抑制呼吸道分泌物和唾液分泌;对抗麻醉及手术中所引起的不良反应;提高痛阈，降低新陈代谢和氧的消耗。麻醉前常用药物有阿托品、东莨菪碱、唛啶和鲁米那等。其剂量随年龄而增减，见表1。
表1 麻醉前用药剂量表(肌注)
年龄体重(kg)镇痛药(mg)抗胆碱能药(mg)鲁米那(mg)安定(mg)
哌啶吗啡阿托品东莨菪硬碱
新生儿3 0.10.1
6月6 0.20.2303
1岁91010.20.2404
2岁11151.50.250.2505
4岁15202.00.30.25606
6岁19252.50.350.3707
8岁23303.00.40.38089
10岁27353.5～4.00.40.3909
12岁31404～50.50.310010
14岁354550.50.3510010
2、小儿常用抗生素
⑴根据细菌对抗生素的敏感度选用抗生素，见表2。血中抗生素浓度应大于细菌对该药的敏感度5～10倍。
表2 各种抗生素常用剂量和副作用(静脉或肌肉注射)
抗生素剂量(mg/kg·d)用法副作用
分次间隔时间(h)
头孢唑啉钠20～1002～46过敏性皮疹、药热、恶心、腹泻
羧苄青霉素200～10046血小板减少，干扰血小板功能
新型青霉素Ⅱ50～10046皮疹
卡那霉素40～5046肾脏损害
庆大霉素646肾脏损害
丁胺卡那霉素15～2238肾脏损害，耳毒症
多粘菌素B25,000μ38肾脏损害
青霉素50，000～250，000μ/kg66皮疹、过敏性休克
羧噻吩青霉素200～30044低血钠、低血钾
先峰必50～20026过敏反应
菌必治50mg/kg/12小时1～26腹泻、皮疹、药热、瘙痒
头孢氨噻
红霉素20～302～38胃肠道反应，过敏反应，肝损害
氯霉素23～5028抑制骨髓造血机能
洁霉素10～2026胃肠道反应
⑵了解抗生素吸收、分布和排泄。有些可透过血脑屏障(如氯霉素)，而青霉素、卡那霉素、头孢类抗菌素。红霉素等透过血脑屏障者较少。多粘菌素不透过血脑屏障。抗生素主要经肾脏排泄，尿液中含量高。
⑶凡有肾功能不全者，慎用抗生素，最好不用多粘菌素或庆大霉素，选用其它抗生素，或者根据肾功能损害程度，适当的延长抗生素间隔时间。
3、解热镇痛药
⑴安基比林：婴儿0.015～0.06/次，幼儿剂量加倍。儿童为成人1/2～1/3的剂量，肌肉注射。
⑵小儿APC：1Tab/次，3次/日，口服。
⑶消炎痛：每次0.5mg/kg，口服。
⑷鲁米那：口服剂量每次2～3mg/kg，注射剂量每次为5～8mg/kg。
⑸安定：每次0.2～0.3mg/kg，肌内注射。
⑹唛啶：1.0～1.5mg/kg，肌内或静脉注射。
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